Резус-фактор в акушерстве и гинекологии

У резус-отрицательных матерей только в 9,5—10% встречаются резус-положительные дети, а гемолитическая болезнь новорожденных (см.) может возникнуть у одной из 20 резус-отрицательных женщин, беременных резус-положительным плодом. Это объясняется тем, что не все резус-отрицательные люди способны к изоиммунизации с последующей выработкой антител. Описаны резус-отрицательные индивидуумы, которым были произведены многократные переливания крови без последующей сенсибилизации.

Механизм изоиммунизации, возникающей вследствие переливания резус-отрицательному реципиенту резус-положительной крови, таков: после переливания резус-несовместимой крови в сыворотке крови у него появляются антитела. При беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом его эритроциты проникают через плацентарный барьер, что приводит к выработке антител антирезус в ретикулярной системе матери и попаданию этих антител в сыворотку ее крови. Между матерью и плодом возникает «резус-конфликт». Затем антитела попадают от матери к плоду и разрушают его эритроциты.

Для возникновения антител антирезус в крови резус-отрицательной матери достаточно попадания в течение 14 дней 0,13 мл крови резус-положительного плода. Образование этих антител происходит уже при первой беременности, но в большинстве случаев они не влияют на ребенка, так как их образование идет параллельно с развитием плода. У первородящих резус-отрицательных женщин антитела антирезус встречаются в 5% случаев, у повторнородящих — в 14,9%. Возникновение гемолитической болезни у детей, рожденных от неиммунизированных в прошлом женщин, объясняют тем, что эта группа женщин способна к быстрому образованию резус-агглютининов. Тот же механизм изоиммунизации имеет место и при несовместимости по системе крови А, В, 0, хотя гемолитическая болезнь, вызванная несовместимостью по резус-фактору, наблюдается значительно чаще (в 90%) по сравнению с гемолитической болезнью, вызванной несовместимостью по групповым факторам. Чаще всего гемолитическая болезнь, вызванная несовместимостью по группе крови, наблюдается у матерей 0 (I) группы при наличии у ребенка А (II) группы крови, реже при беременности ребенком В (III) группы и чрезвычайно редко при наличии у матери А (II), а у ребенка В (III) группы крови.

При наличии изоиммунизации у беременных не удается выявить каких-либо отклонений от нормального течения беременности, которые можно было бы считать патогномоничными для данного вида патологии. Это объясняется тем, что в процессе беременности в организме изоиммунизированной женщины вырабатываются антитела против антигена, которого нет у нее в крови. Однако при резус-несовместимости чаще, чем при обычной беременности, наблюдают преждевременные роды и внутриутробную смерть плода, что ведет к увеличению количества кровотечений и акушерских операций. Кроме этого, часто повторяющаяся при изоиммунизации внутриутробная гибель плода ведет к увеличению количества поздних выкидышей и преждевременных родов, что создает состояние привычного выкидыша и увеличивает количество самопроизвольных абортов.

С целью профилактики гемолитической болезни у всех беременных следует определять резус-принадлежность. У резус-отрицательных женщин, начиная с 12 недель беременности, нужно проверять кровь на наличие антител. Ранее этого срока определять наличие антител не целесообразно, так как резус-фактор в крови плода появляется после 8 недель и, следовательно, до этого срока антитела в крови матери появиться не могут. У резус-положительных женщин с отягощенным акушерским анамнезом следует проверять группу крови, группу крови ее мужа, а также титр групповых антител. Затем титр антител следует проверять повторно через каждые 1—2 месяца, так как они могут появиться в более поздние сроки беременности.

При наличии в крови беременной антител антирезус или при указании со стороны анамнеза на возможность рождения ребенка, страдающего гемолитической болезнью, показано проведение профилактического лечения. В настоящее время еще не существует метода этиологической профилактики гемолитической болезни и в основном все проводимые мероприятия направлены на укрепление плацентарного барьера, чтобы уменьшить проникновение резус-положительных эритроцитов от плода к матери, а также на улучшение жизнедеятельности плода.

С этой целью рекомендовано внутривенное введение беременным 40% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, назначение витаминов группы В, вдыхания кислорода, облучения ультрафиолетовыми лучами, включение в диету необжаренной печени или печеночных экстрактов. При угрозе самопроизвольного аборта или преждевременных родов проводимую профилактику рекомендуют дополнить назначением прогестерона и диатермией околопочечной области.

Такая профилактика приводит к тому, что дети рождаются с более легкими формами гемолитической болезни, а это позволяет надеяться на лучший исход их лечения. При быстром нарастании титра антител у беременной рекомендуют досрочное родоразрешение, так как в конце беременности изоиммунизации особенно нарастает. Для родоразрешения предпочтительным является влагалищный путь, так как не исключена возможность рождения ребенка с отечной формой гемолитической болезни, почти не поддающейся лечению.

При акушерских и гинекологических операциях, а также при переливании крови по другим показаниям необходимо учитывать резус-принадлежность реципиента, так как переливание резус-несовместимой крови иммунизирует больных, что в будущем может привести к рождению детей, страдающих гемолитической болезнью, а раз возникшая изоиммунизация сохраняется пожизненно.

При переливании резус-несовместимой крови может произойти посттрансфузионное осложнение, которое нередко ведет к тяжелому заболеванию, а иногда и к смерти больной. Течение посттрансфузионных осложнений, возникающих вследствие переливания резус-несовместимой крови, отличается от осложнений после переливания крови, несовместимой по группе, более поздним появлением симптомов осложнений, а тяжесть их зависит от количества перелитой крови и степени изоиммунизации реципиента. Терапия этих осложнений в основном сводится к заменным переливаниям крови и к терапевтическому лечению, направленному на выведение из организма мочевины и продуктов гемолиза, стимуляцию кроветворения, а также на возможную разгрузку тяжело страдающих почек.

С целью профилактики посттрансфузионных осложнений следует переливать кровь, совместимую по резус-принадлежности. Если переливание крови производят по экстренным показаниям, нужно учитывать данные анамнеза, производить пробу на индивидуальную совместимость крови и в сомнительных случаях переливать резус-отрицательную кровь.