Течение ревматизма у детей

Течение ревматизма у детей может быть острым, затяжным, непрерывно рецидивирующим, подострым и латентным. При остром течении в той или иной степени выражен экссудативно-инфильтративный компонент ревматизма. Как правило, клинически четко выступает активность процесса. Резкие сдвиги наблюдаются в анализах крови: ускорение РОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, диспротеинемия, увеличение показателей дифениламиновой и сиаловой проб, повышение титра антистрептолизина-О, антигиалуронидазы и т. д. В течение острого приступа ревматизма (атаки) различают острый период (2 мес. от начала приступа) и период стихания — последующие 2—4 мес. У некоторых больных атака затягивается, и тогда говорят о затяжном течении. Новую атаку ревматизма можно диагностировать в случае, когда от момента стихания предшествующей прошло не менее 6 мес. Если обострения следуют одно за другим без такого промежутка, течение расценивается как непрерывно рецидивирующее.

При латентном течении превалирует гранулематозный процесс. Такой вариант болезни обычно ничем себя клинически не проявляет и диагностируется лишь ретроспективно при уже сформировавшемся пороке клапанов. В результате латентного течения может сформироваться митральная недостаточность, а также митральный стеноз. Причем преобладающий митральный стеноз, требующий оперативного лечения (1-я и 2-я группы пороков, по Б. В. Петровскому), в детском возрасте чаще является следствием латентного или подострого ревматизма и реже формируется при острых приступах (О. Г. Соломатина).

Подострое (вялое) течение ревматизма характеризуется проявлением интоксикации — слабость, утомляемость, артральгии, субфебрильная температура, неприятные ощущения в области сердца. Подобные симптомы бывают также при тонзиллогенной, туберкулезной и других интоксикациях. Главным отличием подостро текущего ревматизма от инфекций и интоксикаций другой этиологии являются характер и динамика сердечных изменений. При инфекциях и интоксикациях эти изменения функциональные и состоят в приглушении тонов сердца, иногда появлении третьего тона; систолический шум мягкий, короткий, не проводится по области сердца, несколько отстоит от первого тона. При динамическом наблюдении сердечные изменения обычно не нарастают, а напротив, после санации очага инфекции постепенно уменьшаются. В случаях подострого ревматизма изменения со стороны сердца чаще увеличиваются. Шум постепенно приобретает черты органического — становится более четким, продолжительным, часто дующего характера. В отличие от функциональных, шум связан с сердечными тонами (рис. 15). Границы сердца при подостром течении длительно остаются нормальными. ЭКГ может долго не выявлять характерных изменений. Часто дифференциальный диагноз между подостро текущим ревматизмом и функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы возможен лишь при длительном наблюдении.


Рис. 15. Фонокардиограмма (а) и электрокардиограмма (б) при сердечных шумах: слева — функциональный систолический шум; справа — систолический шум органического характера при недостаточности митрального клапана.

Для достоверного диагноза ревматизма необходимо наличие у больного одного или нескольких основных клинических признаков — типичный кардит, полиартрит, хорея, ревматические узелки, анулярная сыпь [Джонс (D. Jones), А. А. Кисель]. Дополнительные признаки ревматизма (симптомы интоксикации, лабораторные и рентгенологические исследования, данные электро-, фонокардиографии) лишь подтверждают диагноз, уточняют степень активности процесса.