Бедро

Бедро (regio femoris) — отдел нижней конечности, спереди и сверху отграниченный от нижних отделов живота линией, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость (spina iliaca ant. sup.) с бугорком лобковой кости (tuberculum pubicum); сзади и сверху — от ягодичной области ягодичной складкой; снизу — от области коленного сустава круговой линией, проведенной на два поперечных пальца выше надколенника.

Рис. 1. Бедренная кость и места начала и прикрепления мышц спереди (а) и сзади (б): 1 — m. vastus medialis; 2 — m. iliopsoas; 3 — m. articularis genus; 4 — m. adductor magnus; б — capsula articularis genus; в — m. gastrocnemius (caput lat.); 7 — m. vastus intermedius; 8 — m. vastus lat.; 9 — m. gluteus minimus; 10— m. gluteus medius; 11 — m. piriformis; 12 — capsula articularis coxae; 13 — m. obturator ext.; 14 — m. quadratus femoris; 15 — m. gluteus maximus; 16 — m. biceps femoris; 17 — m. plantaris; 18 — m. gastrocnemius (caput mediale); 19 — m. adductor longus; 20 —m. adductor brevis; 21 — m. pectineus; 22 — lig. capitis femoris.
Анатомия. Скелет бедра — бедренная кость (femur) (рис. 1). Диафиз ее несколько скручен по оси и изогнут кпереди.

Длина бедра определяется расстоянием между большим вертелом (trochanter major) и наружным краем суставной щели коленного сустава. Бедро делят на переднюю и заднюю области (regiones femoris ant. et post.), ограниченные двумя вертикальными линиями, проведенными от надмыщелков бедра (epicondylus med. et lat.) по ходу мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, и нежной мышцы (m. tensor fasciae latae, m. gracilis) к большому вертелу и симфизу. На передней поверхности бедра различают два треугольника — внутренний и наружный; первый обращен основанием кверху, второй—книзу. В пределах внутреннего треугольника располагается бедренный треугольник (trigonum femorale), ограниченный сверху паховой связкой (lig. inguinale), снаружи внутренним краем портняжной мышцы (m. sartorius), изнутри наружным краем длинной приводящей мышцы (m. adductor longus). На передне-внутренней поверхности бедра различают борозду, расположенную между четырехглавой мышцей бедра (m. quadriceps femoris) и приводящими мышцами. Эта борозда, хорошо выраженная у худощавых людей, является проекцией бедренных сосудов (Н. И. Пирогов).



Кожа бедра подвижна, особенно на внутренней поверхности. Подкожная клетчатка бедра разделена двумя листками поверхностной фасции, между которыми спереди залегают следующие нервы: бедренная ветвь полово-бедренного нерва (r. femoralis n. genitofemoralis), латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lat.), передние кожные ветви бедренного нерва (rr. cutanei ant. n. femoralis). Там же проходят ветви бедренной артерии (цветн. табл., рис. 3): поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis), поверхностная, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis), наружная срамная (a. pudenda externa). Над поверхностным листком широкой фасции (цветн. табл., рис. 1) располагаются поверхностные паховые лимфатические узлы (lymphonodi inguinales superficiales), а под ним — глубокие паховые лимфатические узлы (lymphonodi inguinales profundi).


Рис. 1. Лимфатическая система в области бедренного треугольника: 1 — noduli lymphatici inguinales superficiales; 2 — foramen ovale; 3 — v. saphena magna; 4 — nodulus lymphaticus subinguinalis superficialis. Рис. 2. Мышечная и сосудистая лакуны: 1 — lig. inguinale; 2 — arcus iliopectineus; 3 — m. iliopsoas; 4 — n. femoralis; 5 — a. femoralis; 6 — v. lemoralis; 7 — anulus femoralis; 8 — m. pectlneus. Рис. 3. Подкожные сосуды и нервы передней поверхности бедра: 1 — vasa circumflexa ilium superficialia; 2 — vasa epigastrica superficial; 3 — n. cutaneus femoris lat.; 4 — r. femoralis n. genitofemoralis; 5 — hiatus saphenus et margo falclformls; 6 — a. femoralis; 7 — v. femoralis; 8 — vasa pudenda ext.; 9 — v. saphena magna; 10 — rr. cutanei ant. n. femoralis. Рис. 4. Глубокие слои бедренного треугольника: 1 — fascia lata; 2 — m. sartorius; 3 — n. femoralis; 4 — a. femoralis; 5 — v. femoralis; 6 — жировая клетчатка; 7 — m. pectineus; 8 — a. circumflexa femoris med.; 9 — ram. adductores; 10 — n. obturatorius.


Рис. 5. Передняя поверхность бедра (после удаления фасции): 1 — a. et v. femoralis; 2 — m. pectineus; 3 — m. adductor longus; 4 — m. gracilis; 5 — m. adductor magnus; 6 — lamina vastoadductoria; 7 — a. genu descendens; 8 — n. saphenus; 9 — m. vastus medialis; 10 — m. sartorius; 11 — m. vastus lat.; 12 — tractus iliotibialis; 13 — m. rectus femoris; 14 — m. tensor fasciae latae; 15 — n. femoralis. Рис. 6. Задняя поверхность бедра (после удаления фасции): 1 — n. ischiadicus; 2 — fascia lata; 3 — caput longum m. bicipitls femoris; 4 — n. peroneus communis; 5 — n. tibialis; 6 — m. semitendinosus; 7 — m. semimembranosus. Рис. 7. Поперечный распил в средней трети правого бедра: 1 — m. rectus femoris; 2 — rr. cutanei ant. n. femoralis; 3 — m. vastus medialis; 4 — n. saphenus; 5 — a. et v. femoralis; 6 — m. sartorius; 7 — v. saphena magna; 8 — m. adductor longus; 9 — m. adductor magnus; 10 — m. gracilis; 11 — m. semimembranosus; 12 — m. semltendinosus; 13 — caput longum m. bicipitis femoris; 14 — n. ischiadicus; a. et v. comitans n. ischiadic!; 15 — caput breve m. bicipitis femoris; 16 — m. vastus lat.; 17 — vasa profunda femoris; 18 — femur; 19 — m. vastus Intermedius. Рис. 8. Поперечный распил правого бедра на уровне нижней трети: 1 — m. tendo recti femoris; 2 — femur; 3 — m. vastus medialis; 4 — a. et v. femoralis; 5 — n. saphenus et a. genu suprema с сопровождающими ее венами; 6 — m. adductor longus; 7 — m. sartorius; 8 — v. saphena magna; 9 — m. gracilis; 10 — m. semimembranosus; 11 — m. semitendinosus; 12 — caput longum m. bicipitis; 13 — nn. tibialis et peroneus communis с сопровождающими сосудами; 14 — caput breve m. bicipitis femoris; 15 — m. vastus lat.



Различают три группы мышц бедра: переднюю — разгибатели — четырехглавая мышца бедра; заднюю — сгибатели — двуглавая мышца бедра, полуперепончатая и полусухожильная (mm. biceps femoris, semitendinosus et semimembranosus); внутреннюю — приводящие мышцы: гребешковая, нежная, приводящие длинная, короткая, большая и малая (mm. pectineus, gracilis, adductores longus, brevis, minimus et magnus) (цветн. табл., рис. 5—8). Каждая из этих групп мышц находится в отдельном фасциальном футляре. В переднем фасциальном ложе, помимо четырехглавой мышцы, располагаются бедренный нерв (n. femoralis), большая часть переднего отдела диафиза бедренной кости, вверху — отдельное фасциальное пространство для подвздошно-поясничной мышцы (m. iliopsoas). В заднем фасциальном ложе, помимо сгибателей, лежат седалищный нерв и питающие его артерии (n. ischiadicus et a. comitans n. ischiadici). Во внутреннем фасциальном ложе располагаются приводящие мышцы, запирательные артерия, вена и нерв (а., v. et n. obturatorii). Между передним и внутренним фасциальными ложами проходят бедренные сосуды (a. et v. femorales) и нерв (n. saphenus). Кроме описанных трех фасциальных пространств, широкая фасция (fascia lata) образует отдельные футляры для портняжной, нежной мышц и мышцы, натягивающей широкую фасцию (m. tensor fasciae latae).

Гнойные затеки при осложненных ранах бедра распространяются по клетчатке, окружающей сосуды, нервы, и по фасциальным пространствам. В переднем фасциальном ложе между прямой мышцей бедра (m. rectus femoris) и средней широкой мышцей бедра (m. vastus intermedius), а также между последней мышцей и бедренной костью залегает клетчатка, в которой могут располагаться глубокие затеки. В процессе хирургической обработки ран переднее фасциальное ложе рассекают продольным прерывистым разрезом по передненаружной поверхности; заднее — по задней поверхности; внутреннее — по передне-внутренней и задневнутренней поверхности бедра (рис. 2).

Широкая фасция, образовав футляр для портняжной мышцы, делится на два листка: поверхностный и глубокий, выраженные лучше в верхней трети передней поверхности бедра. Поверхностный листок этой фасции прикрывает бедренные сосуды, прикрепляется вверху к паховой связке, а кнутри переходит на гребешковую мышцу и сливается с глубоким листком широкой фасции бедра. Большая подкожная вена (v. saphena magna) и лимфатические сосуды прободают разрыхленный поверхностный листок (fascia cribrosa) и входят в отверстие овальной формы (hiatus saphenus), или овальную ямку [fossa ovalis (BNA)], ограниченное сверху спереди серповидным краем (margo falciformis). Иногда наблюдается добавочная подкожная вена (v. saphena accessoria),вливающаяся в большую подкожную вену. Пространство, расположенное между паховой связкой, лонной и подвздошной костями, делится дугообразным утолщением подвздошной фасции (arcus iliopectineus) на два отдела: внутренний — сосудистая лакуна (lacuna vasorum) и наружный— мышечная лакуна (lacuna musculorum, цветн. табл., рис. 2). Мышечная лакуна содержит подвздошно-поясничную мышцу (m. iliopsoas), бедренный нерв и наружный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lat.). Эта лакуна сообщается с передней поверхностью бедра под гребешковой фасцией, куда могут спускаться из полости таза холодные абсцессы (при туберкулезном спондилите) по ходу подвздошно-поясничной мышцы. Сосудистая лакуна содержит бедренные сосуды, лежащие в фасциальном влагалище, разделенном перегородкой; артерия располагается кнаружи, а вена — кнутри. Сосудистая лакуна сообщается с передней поверхностью бедра в области овальной ямки над гребешковой фасцией, куда спускается из-под паховой связки грыжевой мешок при бедренной грыже.

У здорового человека внутренний отдел сосудистой лакуны выполнен рыхлой клетчаткой, лимфатическим узлом и соответствует внутреннему бедренному кольцу (anulus femoralis). Оно закрыто со стороны брюшной полости разрыхленной пластинкой поперечной фасции (septum femorale). Внутреннее бедренное кольцо ограничено спереди паховой связкой (lig. inguinale), сзади гребешковой (lig. pectineale), изнутри лакунарной (lig. lacunare), а снаружи фасциальным влагалищем бедренной вены; ширина кольца у женщин больше, чем у мужчин, что объясняется большими размерами женского таза. В связи с этим бедренные грыжи наблюдаются чаще у женщин. Наружное бедренное кольцо соответствует овальной ямке.

Между гребешковой и короткой приводящей мышцами находится выходное отверстие запирательного канала (canalis obturatorius), выходящего из полости малого таза и содержащего запирательные артерию, вену и нерв (a., v. et n.ohturatorii).

В области бедренного треугольника под поверхностным листком широкой фасции, между подвздошно-поясничной и гребешковой мышцами, в подвздошно-гребешковой ямке (fossa iliopectinea) располагаются бедренная артерия, вена, а кнаружи от бедренной артерии под глубоким листком широкой фасции — бедренный нерв (цветн. табл., рис. 4). Последний по выходе из-под паховой связки делится на мышечные и кожные ветви; из них наиболее длинная ветвь — подкожный нерв (n. saphenus) следует по ходу бедренной артерии. Мышечные ветви бедренного нерва иннервируют портняжную, четырехглавую и гребешковую мышцы.

На 3—4 см ниже паховой связки от бедренной артерии отходит самая крупная ветвь — глубокая артерия бедра (a. profunda femoris), обеспечивающая коллатеральное кровообращение в периферических отделах конечности. В связи с этим перевязка бедренной артерии выше места отхождения глубокой артерии бедра более опасна, чем ниже отхождения ее.

У вершины бедренного треугольника сосуды из подвздошно-гребешковой ямки вступают в переднюю борозду бедра (sulcus femoralis ant.), ограниченную снаружи средней широкой мышцей бедра (m. vastus medialis), изнутри длинной и большой приводящими, а спереди портняжной мышцами. При этом бедренная вена начинает отклоняться кнаружи и кзади от артерии, а ниже располагается позади нее. Бедренные сосуды вступают в канал (canalis adductorius) трехгранной формы, длина которого у взрослого человека равна 5—7 см. Канал ограничен спереди и изнутри lamina vastoadductoria и портняжной мышцей, спереди и снаружи широкой внутренней мышцей, внутренней межмышечной перегородкой, изнутри и сзади большой приводящей мышцей. Бедренные сосуды, пройдя через нижнее отверстие канала (hiatus tendineus), вступают в подколенную ямку. Через переднее отверстие канала, расположенное в lamina vastoadductoria, проходят подкожный нерв и ветвь бедренной артерии — нисходящая артерия колена (a. genu descendens).

Бедренную артерию условно делят на три отрезка: верхний — от паховой связки до места отхождения глубокой артерии бедра; средний — от места отхождения глубокой артерии бедра до вступления бедренной артерии в канал; нижний — на протяжении canalis adductorius. Проекция бедренной артерии определяется по линии Куэйна, идущей от середины расстояний между передней верхней подвздошной остью и симфизом до внутреннего надмыщелка бедра. Проекционная линия соответствует ходу бедренной артерии только в положении ротации бедра кнаружи и сгибания конечности в тазобедренном и коленном суставах.

В пределах задней поверхности бедра определяется образованная задней группой мышц выпуклость, которая кнаружи переходит в желобок, отделяющий широкую наружную мышцу бедра от двуглавой мышцы. Через этот желобок осуществляется оперативный доступ к диафизу бедра. Кожа задней поверхности бедра иннервируется ветвями заднего и наружного кожных нервов бедра (nn. cutaneus femoris post, et lat.), полово-бедренным и запирательным нервами. Под широкой фасцией бедра располагаются сгибатели голени. В борозде, образованной снаружи двуглавой, изнутри полусухожильной (m. semitendinosiis) и полуперепончатой (m. semimembranosus), а спереди большой приводящей мышцами, располагается седалищный нерв (n. iscbiadicus), который, выйдя из-под длинной головки двуглавой мышцы, спускается вниз и делится в нижней трети задней поверхности бедра на две ветви: большеберцовый нерв (n. tibialis) и общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis). Иногда наблюдается высокое деление седалищного нерва; в таких случаях ветви его выходят из над- и подгрушевидного отверстий (foramina supra- et infrapiriforme) отдельными стволами, отделенными друг от друга грушевидной мышцей (m. piriformis).

Проекция седалищного нерва определяется по линии, идущей от середины расстояния между большим вертелом и седалищным бугром к середине расстояния между внутренним и наружным надмыщелками бедра. Ветви седалищного нерва иннервируют сгибатели и большую приводящую мышцу. По клетчатке, окружающей седалищный нерв, могут распространяться воспалительные процессы вверх — в ягодичную область и вниз — в подколенную ямку.

Из воспалительных процессов в мягких тканях бедра наблюдаются: фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона (рис. 3 и 4) и другие гнойные процессы.

Из опухолей мягких тканей бедра отмечаются доброкачественные — липома, фиброма, ангиофиброма, гемангиома, невринома и злокачественные — рабдомиосаркома, фибросаркома и др. Среди доброкачественных опухолей бедренной кости — остеома, хондрома, остеохондрома и др. Солитарная хондрома межвертельного отдела бедренной кости отличается склонностью к озлокачествлению. К злокачественным опухолям бедренной кости относят фибросаркому, хондросаркому и остеосаркому. В бедренной кости могут наблюдаться метастазы гипернефромы, рака предстательной железы, рака молочной железы и др.

Повреждения. При ушибах бедра могут быть подкожные, подфасциальные, межмышечные и внутримышечные кровоизлияния. Лечение консервативное, а в случае присоединения инфекции и образования абсцессов — оперативное. При чрезмерном напряжении наблюдаются разрывы фасций, мышц и сухожилий. Чаще всего повреждаются мышцы: портняжная, прямая и напрягающая широкую фасцию. Иногда мышцы отрываются вместе с сухожилием и костной пластинкой; при значительном или полном разрыве мышцы показана операция — остановка кровотечения и ушивание мышцы.