Бесплодие у мужчин (impotentia generandi) — неспособность к оплодотворению, связанная с патологическим изменением семени или заболеваниями и пороками развития семявыносящих путей и мочеиспускательного канала.
Бесплодие у мужчин может наблюдаться при гипо- и эписпадии, при которых из-за неправильного расположения мочеиспускательного канала семя в момент эякуляции не попадает во влагалище. Механический асперматизм отмечается при стриктуре и облитерации мочеиспускательного канала. Асперматизм встречается иногда и при неизмененном мочеиспускательном канале, если в момент эякуляции не происходит сокращения внутреннего сфинктера и семя поступает в мочевой пузырь. Возможно бесплодие у мужчин с гигантской пахово-мошоночной грыжей или водянкой оболочек яичек, препятствующими нормальному половому акту.
При несовместимости белковых компонентов сперматозоидов и яйцеклетки наблюдается так называемое относительное бесплодие у здоровых людей. Относительное бесплодие может быть связано с сенсибилизацией женского организма к сперматозоидам, что иногда удается выявить внутрикожным введением вытяжки из эякулята.
Чаще всего бесплодие у мужчин связано с патологическим изменением семени. Полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте (азооспермия) зависит либо от нарушения сперматогенной функции яичек (истинная азооспермия), либо от обтурации семявыносящих путей (обтурационная, или ложная, азооспермия). Способность к оплодотворению снижается при уменьшении количества сперматозоидов в эякуляте (меньше 40 млн. в 1 мл) — олигозооспермия. При отсутствии подвижности сперматозоидов говорят о некроспермии.
Истинная азооспермия наблюдается при дегенеративных изменениях сперматогенного эпителия, которые могут быть как врожденными, так и приобретенными (после орхита при бруцеллезе, инфекционном паротите, тифе, туберкулезе, гонорее). Секреторная (истинная) азооспермия всегда встречается при крипторхизме. Обтурационная азооспермия обычно развивается после эпидидимита, деферентита и иногда простатита различной этиологии, вызывающих облитерацию просвета семявыносящих путей, в редких случаях — в результате врожденной аномалии семявыносящих путей. При этом отсутствует весь семявыносящий проток или часть его, либо нарушена связь между канальцами яичка и протоком придатка. Несмотря на то, что сперматозоиды не выходят из яичка или придатка, сперматогенез у таких больных может сохраниться в течение длительного времени благодаря компенсаторным механизмам.
У больных с азооспермией выработка мужского полового гормона не нарушается. В связи с этим развитие костно-мышечной системы, рост и оволосение происходят по мужскому типу. Нормальными остаются либидо и потенция.
Диагноз мужского бесплодия при гипоспадии и эписпадии, а также в случаях водянки яичника и больших грыж не представляет трудностей. Облитерацию и сужение мочеиспускательного канала диагностируют при уретрографии. Азооспермию, олигозооспермию и некроспермию устанавливают при микроскопическом исследовании эякулята. Следует обращать внимание и на состояние вен мошонки, так как при варикозном их расширении нередко отмечается олигозооспермия. Для диагностики мужского бесплодия проводят и биопсию яичек. Картина сперматогенеза при азооспермии может быть представлена четырьмя основными группами: 1) аплазия сперматогенного эпителия; 2) генерализованный фиброз; 3) остановка сперматогенеза на стадии первичных сперматоцитов; 4) нормальный сперматогенез. Последние две группы встречаются при обтурации семявыносящих путей. При олигозооспермии встречаются различные формы дезорганизации сперматогенного эпителия.
Рис. Этапы операции наложения анастомоза между семявыносящим протоком и головкой придатка по типу бок в бок при облитерации хвоста придатка.
Лечение бесплодия у мужчин часто неэффективно. При гипоспадии и эписпадии и при сужении мочеиспускательного канала необходимы операции, направленные на создание условий, способствующих попаданию сперматозоидов во влагалище. Больным с обтурационной азооспермией показано хирургическое лечение: различные модификации анастомозов для восстановления просвета семявыносящих путей (рис.). В ряде случаев операции заканчиваются выздоровлением. Неудача чаще всего связана со вторичной облитерацией места анастомоза. Азооспермия, вызванная аплазией сперматогенного эпителия и генерализованным фиброзом, не поддается лечению. При некроспермии и олигозооспермии применяют витамин Е в сочетании с витамином А, гонадотропный гормон гипофиза (лучше фолликулостимулирующий) и гормон щитовидной железы. Иногда при олигозооспермии эффективны большие дозы тестостерона: угнетение сперматогенеза сменяется заметной активацией сперматогенной функции после прекращения введения гормона — так называемый обратный феномен. При олигозооспермии, сочетающейся с варикозным расширением вен семенного канатика, показаны операции, восстанавливающие нормальный венозный отток от яичка и придатка.