Туберкулез бронхов

Туберкулез бронхов может возникнуть в любом возрасте, заметной разницы в частоте заболевания у мужчин и женщин не отмечается.

Этиология и патогенез. Туберкулез бронхов вызывается микобактериями туберкулеза (см.) и развивается как осложнение различных форм первичного и вторичного (преимущественно бациллярного, кавернозного, деструктивного) туберкулеза легких. Патогенез туберкулеза бронхов связан с туберкулезом легких и туберкулезом трахео-бронхолегочных лимфатических узлов. При туберкулезе бронхов нарушаются вентиляция и дренажная функция, что способствует образованию ателектаза, возникновению блокированных, раздутых каверн, а при клапанных стенозах бронхов — появлению жидкости в каверне, развитию эмфиземы, бронхоэктазов и других патологических изменений. При первичном туберкулезе, помимо механического давления на стенку бронха, нередко наблюдается прорыв пораженных туберкулезом лимфатических узлов средостения в бронхах, после чего в мокроте и промывных водах бронхов обнаруживаются микобактерии туберкулеза. В этих случаях туберкулезные изменения в легких иногда отсутствуют.

Возникновению туберкулеза бронхов способствуют развивающиеся при туберкулезе легких дистрофические изменения интрамуральной нервной системы бронхов, раздражение слизистой оболочки кашлем и мокротой. Известную роль играет также общее или местное охлаждение на фоне пониженной сопротивляемости организма.

Пути инфекции: 1) интраканаликулярное заражение бронхов инфицированной мокротой чаще всего происходит через слизистые железы и является основным при кавернозных, деструктивных формах туберкулеза легких; 2) лимфогенное распространение по лимфатическим периваскулярным и перибронхиальным сосудам наблюдается обычно при первичном туберкулезе, туберкулезе трахео-бронхолегочных лимфатических узлов; 3) распространение per continuitatem и контактное, когда процесс переходит с каверны на дренирующие бронхи или с лимфатических узлов на стенку прилежащего бронха; 4) гематогенное распространение наблюдается крайне редко (при милиарном туберкулезе и внелегочных очагах). Гистологически обнаруживаются туберкулезные бугорки в соединительнотканном слое слизистой оболочки бронхов.

Патологическая анатомия. Патологоанатомически туберкулез бронхов проявляется в виде преимущественно продуктивной или преимущественно экссудативной тканевой реакции. Эти реактивные процессы обычно наблюдаются при двух основных формах — инфильтратавиой (82,3% случаев) и язвенной (17,7% случаев); при этом могут возникать осложнения в виде бронхолимфатического свища и стеноза. Однако не следует отождествлять экссудативную фазу со злокачественным, а продуктивную — с доброкачественным течением процесса и благоприятным исходом.

Эти фазы являются не автономными реакциями, а лишь этапами в развитии единого процесса.

Продуктивный процесс обычно (до 90,5% случаев) характеризуется хроническим возникновением и течением. Слизистая оболочка пораженных участков бледно-розовая, припухшая, без значительно выраженных воспалительных изменений. Инфильтраты при продуктивном характере процесса в большинстве случаев плоские, ограниченные, плотноватые, неправильной, кругловатой или удлиненной формы (цветн. таблица, рис. 1). Язвы обычно поверхностные, ограниченные, воспалительные явления в окружности их незначительные или отсутствуют, но нередко гладкие или покрытые грануляциями, края мало подрыты (цветн. таблица, рис. 2).

Экссудативный процесс характеризуется острым или подострым возникновением и прогрессирующим течением; наблюдается значительно реже (в 9,5% случаях). Инфильтраты при экссудативном процессе обычно ярко-красные, отечные, мягкие, студенистые, в большинстве случаев диффузные и быстро распадаются. Иногда на поверхности отечного инфильтрата видны подслизистые милиарные бугорки (цветн. таблица, рис. 3). Язвы чаще множественные, но могут быть и единичные, быстро сливаются в сплошные, глубокие, кратерообразные язвы, нередко проникают до надхрящницы и хряща, с грязно-серым налетом, кровоточивыми грануляциями, реже беловато-желтыми плотноватыми или крошковатыми казеозными массами (цветн. таблица, рис. 4). В таких случаях при биопсии находят участки некроза; иногда клеточные элементы отсутствуют, но при специальной окраске на микобактерии туберкулеза последние обнаруживаются в большом количестве.

При заживлении язвы могут наблюдаться рубцы обычно в виде единичных поверхностных, беловатых, блестящих полосок неправильной формы (цветн. таблица, рис. 5). Реже образуются массивные концентрические рубцы, значительно суживающие просвет бронха (цветн. таблица, рис. 6). Свищи наблюдаются чаще всего у больных первичным туберкулезом при прорыве трахео-бронхолегочных лимфатических узлов. При вторичном туберкулезе это осложнение наблюдается редко.

Свищи бывают разнообразного характера: от едва видимой бронхоскопически точечной перфорации (цветн. таблица, рис. 7) до массивного изъязвленного инфильтрата, покрытого сочными, пышными грануляциями и казеозом (цветн. таблица, рис. 8). В таких случаях не всегда при первой бронхоскопии удается диагностировать свищ. При намечающейся перфорации вначале при бронхоскопии обнаруживается припухание слизистой оболочки, выступающей в просвет бронха, в дальнейшем по форме напоминающей полиповидный фурункул (цветн. таблица, рис. 9) или конусовидный выступ с казеозом (цветн. таблица, рис. 10).

Локализация туберкулезных изменений наблюдается в правом главном и в левом главном, в стволовом, в нижнедолевых, в устьях долевых и сегментарных бронхах, причем чаще в правом верхнедолевом бронхе. Бронхолимфатические свищи обнаруживаются в области расположения лимфатических узлов средостения (бифуркация, внутренняя стенка главных бронхов и т. п.).

туберкулез бронхов
Рис. 1. Продуктивный инфильтрат внутренней стенки правого главного бронха. Рис. 2. Продуктивная язва внутренней стенки правого главного бронха. Рис. 3. Экссудативный инфильтрат с милиарными узелками нижней стенки устья правого верхнедолевого бронха; стеноз II степени. Рис. 4. Экссудативная язва правой стенки трахеи и задне-внутренней стенки правого главного бронха; стеноз И степени. Рис. 5. Рубец нижней стенки устья правого верхнедолевого бронха. Рис. 6. Рубцовый стеноз II степени устья правого нижнедолевого бронха.

Рис. 7. Бронхо-лимфатический свищ левого главного бронха. Рис. 8. Бронхо-лимфатический продуктивный свищ с грануляциями и казеозом на правой стенке бифуркации трахеи. Рис. 9, Бронхо-лимфатический продуктивный инфильтрат (полиповидный) левого главного бронха. Рис. 10. Бронхо-лимфатический экссудативный инфильтрат (в виде фурункула с казеозом на верхушке) над устьем правого верхнедолевого бронха; стеноз III степени. Рис. 11. Фиброзное уплотнение слизистой оболочки с поверхностным рубцеванием нижней стенки устья правого верхнедолевого бронха и наружной стенки правого главного бронха. Рис. 12. Инъецированная капиллярная сеть сосудов внутренней стенки левого главного бронха.