Череп в целом и отдельные его кости ввиду сложности своего строения и топографоанатомических взаимоотношений являются наиболее трудными объектами для рентгенологического исследования. Поэтому, кроме так называемых обзорных проекций черепа — боковой (рис. 1), прямой (рис. 2) и аксиальной (рис. 3),— при рентгенологическом исследовании отдельных анатомических его частей пользуются специальными проекциями и укладками.
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма черепа в правой боковой проекции (а);
схема с рентгенограммы (б);
схемы укладки головы (в — вид спереди, г — со стороны темени). Г. П.— горизонтальная плоскость;
К — кассета;
С. П.— сагиттальная плоскость;
Б, Л.— базальная линия;
Д. Л.— центральный луч;
Т — тубус;
1 — наружная пластинка свода черепа;
2 — диплоэ;
3 — внутренняя пластинка свода черепа;
4 — лобные пазухи;
5 — носовая кость;
6 — орбитальная часть лобной кости;
7 — орбита;
8 — лобный отросток скуловой кости;
9 — скуловой отросток верхнечелюстной кости;
10 — нижняя стенка полости носа;
11, 18 — твердое небо;
12 — гайморовы пазухи;
13 — задняя стенка носоглотки;
14, 17 — нижняя челюсть;
15 — мягкое небо;
16 — корень языка;
19 — гипофаринкс;
20, 22 — атлант;
21 — зуб эпистрофея;
23 — наружный слуховой проход;
24 — внутренний слуховой проход;
25 — пирамиды височных костей;
26, 27 — основные пазухи;
28 — передняя стенка основной пазухи;
29 — передний клиновидный отросток;
30 — гипофизарная ямка;
31 — задний клиновидный отросток;
32 — ушная раковина;
33 — ламбдовидный шов;
34 — ложе поперечного синуса;
35 — затылочно-височный шов;
36 — сосудистая борозда;
37 — венечный шов.
Рис. 2. Обзорная рентгенограмма черепа в передней прямой проекции (а);
схема с рентгенограммы (б);
схема укладки головы (в — вид сбоку;
г — вид со стороны темени);
Г. П.— горизонтальная плоскость;
К—кассета;
С. П.— сагиттальная плоскость;
Л. С.— линия, соединяющая наружные слуховые отверстия;
Б. Л.— банальная линия;
Ц. Л.— центральный луч;
Т — тубус;
1 — наружная пластинка;
2 — диплоэ: 3 — внутренняя пластинка;
4 — сагиттальный шов;
5 — венечный шов;
6 — ламбдовидный шов;
7 — лобная пазуха;
8 — planum sphenoideum;
9 — орбита;
10 — внутренний слуховой проход;
11 — пирамида;
12 — скуловой отросток;
13 — решетчатые клетки;
14 — сосцевидный отросток;
15 — скуловая кость;
16 — орбита;
17 — средняя раковина;
18 — перегородка носа;
19 — нижняя раковина;
20 — венечный отросток;
21 — суставной отросток;
22 — височный отросток;
23 — нижняя челюсть;
24 — гайморова пазуха;
25 — атлант.
Рис. 3. Обзорная рентгенограмма черепа в задней аксиальной проекции (а);
схема с рентгенограммы (б);
схема укладки головы (в — вид сбоку);
Г. П.— горизонтальная плоскость;
К — кассета;
Б. Л.— базальная линия;
Л — линия, параллельная горизонтальной плоскости;
Ц. Л. — центральный луч;
Т — тубус;
1 — решетчатый лабиринт;
2 — перегородка носа;
3 — гайморова пазуха;
4 — скуловая кость;
5 — линейная тень заднебоковой стенки гайморовой пазухи;
6 — линейная тень боковой стенки орбиты;
7 — скуловая дуга;
8 — нижняя челюсть;
9 — суставной отросток;
10 — основная пазуха;
11 — овальное отверстие;
12 — foramen spinosum;
13 — внутренний слуховой проход;
14 — пирамида височной кости;
15 — зуб эпистрофея;
16 — большое затылочное отверстие.
К такого рода проекциям относятся прицеленные рентгенограммы турецкого седла, дна орбиты, височной кости, полости носа и его придаточных пазух, а также тангенциальные снимки (по касательной), особенно ценные при необходимости раздельного изучения наружной и внутренней пластинок костей свода черепа или при решении вопроса об интра- или экстракраниальном расположении патологического образования или инородного тела. К наиболее ценным способам рентгенографии отдельных областей черепа относятся специальные проекции оптических каналов по Резе, Голвину и Гинзбургу (рис. 4—6), а также снимки височной кости по Шюллеру, Майеру и Стенверсу (см. Среднее ухо, рентгенодиагностика заболеваний).
Рис. 4. Рентгенограммы и соответствующие им схемы левого нормального зрительного канала по Резе (вверху) и по Голвину (внизу): 1 — зрительный канал; 2 — верхняя глазничная щель; 3 — контур орбиты.
Рис. 5. Ретробульбарная опухоль левой глазницы. Рентгенограммы по Резе и соответствующие им схемы правого (вверху) и левого (внизу) зрительных каналов. Отверстие левого зрительного канала по сравнению с правым расширено: 1 — зрительный канал; 2 — верхняя глазничная щель; 3 — контур орбиты.
Рис. 6. Положение головы при рентгенографии зрительного канала (по Гинзбургу):
а — вид сбоку;
6 — вид спереди;
1 — горизонтальная плоскость;
2 — базальная линия;
3 — сагиттальная плоскость;
4 — центральный луч;
5 — тубус;
6 — кассета.
Иногда очень важно получить на боковом снимке черепа (на котором тени его симметричных половин накладываются друг на друга) раздельное изображение анатомических элементов правой и левой сторон. В таких случаях производится дополнительное послойное рентгенологическое исследование (см. Томография). Этот метод показан при исследовании черепных ям, когда предполагается одностороннее увеличение турецкого седла (рис. 7, а — в), при углублении и деструкции верхней стенки одной из орбит (рис. 8, в), для определения состояния стенок придаточных пазух носа одной стороны (рис. 9, а и б). При исследовании воздухоносных пазух пользуются также специальными проекциями черепа как при обычных снимках, так и при томографии (рис. 8, а—в).
Рис. 7. Рентгенологическое исследование турецкого седла. Доброкачественная опухоль гипофиза; увеличение турецкого седла резче выражено с правой стороны: а — прицеленная рентгенограмма турецкого седла в правой боковой проекции; деформация турецкого седла, форма, размеры и детали его плохо контурируются; б — томограмма турецкого седла в правой боковой проекции, глубина слоя 6,5 см; турецкое седло значительно увеличено, контур его виден на всем протяжении; в — томограмма турецкого седла в левой боковой проекции, та же глубина слоя.
Рис. 8. Рентгенологическое исследование передней черепной ямы. Опухоль правой орбиты: а — рентгенограмма черепа в правой боковой проекции, деструкция верхней стенки правой орбиты не определяется; б — томограмма черепа в левой боковой проекции (на здоровой стороне), целость верхней стенки не нарушена; в — томограмма черепа в правой боковой проекции (на больной стороне), глубина слоя обеих томограмм одинакова (5 см). Полное отсутствие линейной тени верхней стенки правой орбиты (деструкция).
Рис. 9. Послойное исследование черепа. Опухоль левой половины полости носа: а — томограмма черепа в левой боковой проекции; видны контуры всех стенок одной (левой) нормальной гайморовой пазухи; б — томограмма черепа в передней прямой проекции, глубина слоя 4 см. Левая половина полости носа расширена, левые носовые раковины плохо дифференцируются (деструкция), левая гайморова пазуха затемнена (опухоль).
К новейшим средствам повышения разрешающей способности рентгенограмм и томограмм черепа относится метод прямого увеличения рентгеновского изображения, достигаемого удалением объекта от пленки и рентгенографией острофокусной рентгеновской трубкой (0,3x0,3 мм). Этот метод ценен при исследовании мелких костей и анатомических деталей черепа с тонкой структурой (носовые кости, слуховые косточки, ушной лабиринт и др.) и костных изменений при деструкции и переломах.
Для получения хороших стандартных обзорных и специальных снимков рентгенография черепа требует строгого соблюдения правил укладки головы, направления центрального луча (рис. 1—3) и оптимального диафрагмирования рабочего поля, снижающего дозу облучения больного и улучшающего качество рентгенограммы.
Большие удобства в работе и быстрый переход от горизонтального к наклонному и вертикальному положениям кассеты обеспечивают современные черепные штативы, а точность центрирования и диафрагмирования лучей — тубус со световым центратором и сменными регулируемыми диафрагмами. На сложных черепных штативах можно, кроме того, производить томографию, стереографию, а также снимки и томограммы с прямым увеличением.
Стандартность обзорных и специальных рентгенограмм черепа необходима для ограничения числа проекций наиболее диагностически ценными и получения типичных рентгеновских картин, облегчающих изучение рентгеноанатомии черепа и производство повторных снимков при динамическом наблюдении. Критериями стандартности — типичности рентгенограмм черепа являются: одноконтурность турецкого седла на снимке в боковой проекции, симметричность изображения обеих половин черепа на снимках в прямых проекциях, расположение теней пирамид под нижней границей гайморовых пазух на рентгенограмме в подбородочно-носовой проекции, совпадение отверстий наружного и внутреннего слуховых проходов на рентгенограмме височной кости по Шюллеру и т. д.
Тени массивных костей черепа наиболее интенсивны, однако интенсивность теней одних и тех же костей может резко изменяться в зависимости от проекции исследования. Так, например, тень перегородки носа на рентгенограмме в прямой проекции очень плотна при тангенциальном ходе лучей к ее плоскости, но совершенно исчезает при перпендикулярном направлении лучей. Тени мягких тканей (ушных раковин, носа, щек, губ, мягкого неба и др.) менее интенсивны, но при значительной толщине (мягкотканные опухоли головы) могут иметь интенсивность костных теней (рис. 10, а).
Рис. 10. Рентгенография мягких тканей черепа: а — рентгенограмма черепа в подбородочно-носовой проекции. Полипоз полости носа, хронический синуит. Значительное расширение обеих половин полости носа, истончение и смещение наружных стенок носа в сторону орбит; тень резко увеличенного носа прикрывает внутренние части орбит; гомогенное затемнение полости носа (полная костная атрофия раковин), затемнение пазух; б — рентгенограмма черепа в передней аксиальной проекции. Полип левой хоаны. На фоне просветления носоглотки видна шаровидная тень хоанального полипа; в — рентгенограмма придаточных пазух носа. На верхней стенке правой гайморовой пазухи видна тень полипа.
Дефекты и истончения в костях черепа — отверстия, пазухи, каналы, сосудистые борозды и послеоперационные полости — создают на рентгенограмме эффект просветления, интенсивность которого зависит от их глубины. Интенсивность теней и просветлений на рентгенограмме черепа может увеличиваться при слиянии с другой тенью или просветлением подобного характера и, напротив, уменьшаться, когда тень суммируется с просветлением. Так, например, на обзорном снимке черепа в боковой проекции (рис. 1) интенсивность теней пирамид увеличивается вследствие совпадения теней их каменистых частей, а на обзорном прямом снимке черепа интенсивность просветлений обоих полостей орбит ослабляется тенями пирамид (рис. 2).
Наряду с этим при совпадении теней и просветлений может наблюдаться феномен естественного контрастирования, когда, например, на фоне воздушного пространства носоглотки удается видеть тень опухоли (рис. 10, б) или на фоне просветления гайморовой пазухи — тень небольшой кисты или полипа (рис. 10, в). На этом эффекте основано искусственное контрастирование желудочков мозга (см. Вентрикулография) или гайморовой пазухи посредством введения в нее йодолипола.
Изучение основ нормальной рентгеноанатомии черепа является обязательным условием успешной рентгенодиагностики его заболеваний. По обзорной боковой рентгенограмме черепа можно получить правильное представление о его форме, величине, толщине костей свода и их структуре, о выраженности сосудистых борозд, диплоических каналов и выпускников, пахионовых ямок и т. д. Степень выраженности упомянутых рентгеноанатомических деталей черепа весьма индивидуальна в связи с многообразием его анатомических вариантов. Так, например, у одних людей рельеф костей свода черепа беден, структура их однородна, сосудистые борозды и каналы не видны; у других они выражены необычайно резко и тем не менее не выходят за пределы нормы.
Рисунок артерий, венозных каналов и синусов представляется на рентгенограмме в виде полосок просветления разнообразной формы, протяженности, ширины и интенсивности. Следует принимать во внимание суммацию изображения сосудов прилежащей и противолежащей сторон. На боковой рентгенограмме черепа изображение сосудистых борозд и каналов проекционно увеличивается, что может привести к ошибочному диагнозу. В спорных случаях вопрос решает дополнительная рентгенография в прямой обзорной проекции и боковые снимки на правой и левой сторонах. Отличительными признаками артериальных сосудистых борозд является их ветвистый, дихотомический характер, венозных каналов — извилистость, неравномерная ширина и соединение в звездчатые или крупные прямоугольные петли.
Пальцевые вдавления на боковом снимке черепа взрослого человека чаще совсем не выражены и слабо намечаются в чешуе лобной кости. Пахионовы ямки, образующиеся с возрастом на месте грануляций мягкой мозговой оболочки, представляют собой довольно крупные, неправильной овальной формы просветления, располагающиеся на периферии свода, преимущественно в лобно-теменной области (рис. 11, а).
Рис. 11. Рентгенограммы и соответствующие им схемы черепа: а — ямки, соответствующие пахионовым грануляциям; б — черепицеобразное расположение чешуи затылочной кости в ламбдовидном шве (вариант нормы).
Обзорная боковая проекция черепа дает представление о глубине черепных ям, форме и величине турецкого седла и о некоторых придаточных пазухах носа. При выраженном распространении лобных пазух в глубину пластинка, образующая дно передней черепной ямы, расщепляется на большом протяжении вплоть до основной кости. По боковому снимку черепа легко также судить о продольном и вертикальном диаметрах основных пазух.
Анатомическая вариабельность турецкого седла затрудняет суждение об увеличении его размеров по данным рентгенологического исследования и требует осторожности при решении вопроса о его увеличении. По данным Д. Г. Рохлина, каждый возрастной период характеризуется определенными размерами турецкого седла, однако практическое значение имеет лишь половое различие в размерах седла в 14—15-летнем возрасте. Сагиттальный размер седла на снимке черепа (при фокусном расстоянии 100 см) взрослого колеблется в пределах 11—14 мм вертикальный — в среднем равен 7—8 мм.
Рентгеноанатомия черепа в прямых проекциях более скудна деталями, чем боковая; причем, рентгенологическая картина черепа в прямой передней проекции богаче, чем в задней, из-за нерезкости увеличенного изображения лицевого скелета и суперпозиции теней шейных позвонков.
Тени массивных костей основания черепа на снимках в обеих проекциях закрывают изображение лицевого скелета, а также полости носа и его пазух (рис. 2). Лобно-носовая укладка головы, применяемая для обзорной рентгенографии черепа в прямых проекциях, которые служат преимущественно для определения стороны расположения тех или иных рентгеноанатомических деталей (включая нижнюю челюсть), оказывается благодаря наименьшему проекционному искажению весьма целесообразной для томографии всех отделов черепа и особенно лицевого скелета, пазух и обеих височных костей.
Передняя и задняя аксиальные проекции черепа, из которых задняя дает более богатую рентгеноанатомическую картину, служат для симметричного изображения всех трех черепных ям. В передней различается срединная линейная тень перегородки носа, переходящая кзади в более тонкую тень перегородки между основными пазухами, просветления и границы которых хорошо видны в центральной части средней черепной ямы. Рентгенологическая картина передней черепной ямы неоднородна, так как она является областью совпадения теней костей твердого неба, полости носа, решетчатой кости, основания и чешуи лобной кости.
В области средней черепной ямы можно видеть просветления отверстий базальных нервов (foramen ovale и foramen spinosum), передних рваных отверстий, элементы дна турецкого седла и изображения больших крыльев клиновидной кости. На границе средней и задней черепных ям хорошо обозначаются тени всех трех отделов височных костей и тень блюменбахова ската, образованная телом затылочной кости.
В средней части задней черепной ямы можно видеть хорошо очерченное просветление большого затылочного отверстия, тело атланта и зуб эпистрофея и иногда оба foramen condyloideum. Задняя аксиальная проекция дает также хорошее представление об анатомии базальных черепных швов.
Рёнтгеноанатомия черепа при томографии в трех обзорных проекциях характеризуется отсутствием на томограммах мешающих теней разных отделов и симметричных половин черепа и лучшим выявлением, в частности, придаточных пазух носа и мелких деталей височной кости, а также многих мягкотканных элементов: слизистой оболочки носовых раковин, пазух носа, стенок носоглотки и т. д.