Методика рентгенологического исследования при черепно-мозговой травме зависит от характера травмы (закрытая, открытая, огнестрельная), локализации, тяжести и времени, прошедшего после повреждения. При острой черепно-мозговой травме обязательны снимки в боковой и прямой проекциях. При диаметральных и сегментарных ранениях по большой хорде делают дополнительные снимки в специальных проекциях. Поперечные переломы пирамиды височной кости выявляют на снимках по Стенверсу, продолженные переломы свода черепа на среднюю черепную яму — по Шюллеру. Полуаксиальные снимки производят: передние — при необходимости обзора дна передней черепной ямы, задние — задней черепной ямы, затылочной кости и пирамиды височной кости.
Из специальных методов рентгенологического исследования при черепно-мозговой травме используют томографию (лучше одномоментную), стереорентгенографию, их сочетание (стереотомографию) и снимки с прямым (непосредственным) увеличением рентгеновского изображения.
При острых черепно-мозговых травмах рентгенологическое исследование направлено на выявление инородного тела и переломов. Для локализации инородных тел применяют рентгенографию, а при множественных, а также расположенных в местах со сложным рельефом (глазница, крыло-небная, височная и подвисочная ямы) — дополнительно многоплоскостную рентгеноскопию, а иногда стереорентгенографию и стереотомографию.
Основной и постоянный признак трещины — прозрачность (рис. 1). Трещину надо дифференцировать от нормальных анатомических образований черепа (борозд средней оболочечной артерии, диплоических каналов). Трещина, проходящая через одну костную пластинку, дает слабую прозрачность, а проходящая через обе — выраженную прозрачность. Если центральный луч располагается в плоскости трещины, то она прозрачна. Отклонение его в ту или другую сторону делает зияющую трещину менее прозрачной. Переход сквозной трещины раздельно на обе пластинки сопровождается «раздвоением». При переходе сквозной трещины через костный шов ее направление и прозрачность не изменяются, а направление несквозной — или теряется в самом шве или, доходя до шва, обрывается. Приближение трещины к придаточной пазухе носа делает ее невидимой. Зато появляется признак кровоизлияния (гематосинус).
Для диагностики переломов наружной пластинки больного следует уложить «на рану» так, чтобы она совпала с центром кассеты и центральным лучом. Снимок короткофокусный. Рассматривая его с помощью лупы, в центре пленки можно заметить два участка: пятнистый (наслоение осколков кости на нормальную костную ткань) и усиленной прозрачности (перелом).
В затруднительных случаях следует произвести тангенциальный снимок.
Выявление перелома внутренней пластинки затрудняется при отсутствии смещения отломков. В этих случаях показана томография, а иногда и снимки с прямым увеличением. При оскольчатом переломе со смещением отломков в сторону мозга отмечается перерыв в контуре, нередко зубчатый (поражение диплоэ), нижней дуги свода черепа, ниже которого видны осколки кости. При вдавленном характере перелома появляется третья дуга.
Вдавленные переломы характерны плотным прилеганием друг к другу обычно крупных отломков, близостью к поверхности свода и большим повреждением внутренней пластинки. Зона перелома обеих пластинок при значительных повреждениях может быть и одинаковой (рис. 2).
Рис. 1. Сквозная трещина черепа.
Рис. 2. Вдавленный перелом черепа.
Рис. 3. Раздробленный перелом черепа.
Рис. 4. Дырчатый перелом черепа.
При раздробленном переломе рентгенологически обычно определяется обширный дефект в кости с множеством крупных отломков и крупных сквозных трещин (рис.3). Нередко отломки лежат черепицеобразно или надвигаются на нормальные участки кости. Отломки кости выявляются в мягких покровах и в веществе мозга.
Дырчатые переломы из-за различного механизма возникновения могут иметь различную картину. При рикошетных ранениях они весьма характерны: дефект обычно округлой или овальной формы, превышает размеры раны. Отломки кости лежат кучно, нередко имеют ступенчатый характер, смещены вдоль линии, проходящей через центр костного дефекта (рис. 4). На снимках, выполненных с укладкой «на рану», отломки погружены в дефект кости, отсутствует ранящий снаряд. Возможны отщепившиеся осколки металла. Дырчатые переломы при касательных ранениях имеют удлиненную форму, они меньше кожной раны. Протяженность перелома нарастает от наружной к внутренней пластинке. При укладке «на рану» определяются отломки кости, лежащие у места выхода снаряда из тканей (на периферии дефекта). При слепых ранениях дефекты характеризуются большим количеством костных отломков внутренней пластинки. Многие из этих отломков больше ранящего снаряда (последний почти всегда лежит глубже отломков кости). Смещение этих отломков совпадает с ходом раневого канала. Однако крупные осколки могут стать «вторичными снарядами», смещаясь в сторону от канала.
При сквозных ранениях обычно имеется два дырчатых дефекта; дефект выходного отверстия чаще имеет большие размеры. Костные отломки смещены по ходу ранящего снаряда. Между дефектами часто видны сквозные трещины (рис. 5). Изредка дефекты равновелики и без трещин (рис. 6).
Рис. 5. Дырчатые переломы. Выраженные сквозные трещины.
Рис. 6. Дырчатые переломы при сегментарном ранении черепа.
В диагностике осложнений черепно-мозговых травм наряду с краниографией и томографией важное значение имеет контрастное исследование (пневмоэнцефалография, ангиография). Для абсцесса мозга характерны: горизонтальный уровень жидкости, газ, смещение инородного тела на двух снимках, произведенных при различных укладках головы, и смещения обызвествленных образований (шишковидной железы, сосудистого сплетения бокового желудочка). Пневмоэнцефалограмма указывает на смещение бокового желудочка в противоположную от абсцесса сторону.
Обызвествленная субдуральная гематома распознается по линейным отложениям извести в оболочках мозга. Иногда гематома требует производства пневмоэнцефалографии. Она определяется по смещению желудочковой системы, а также по проникновению воздуха в пространство между полушарием мозга и внутренней ложной оболочкой гематомы. Более достоверны данные ангиографии (см.), показывающие различной степени разрывы и смещения сосудов мозга.
Подтягивание в сторону рубца системы бокового желудочка — признак посттравматических Рубцовых изменений в веществе головного мозга и его оболочках — выявляется при помощи пневмоэнцефалографии (си. Энцефалография). Эта же методика дает возможность с большой достоверностью выявить атрофические процессы головного мозга.