Септический эндокардит — это тяжелое, весьма опасное заболевание, сопровождающееся изъязвлением клапанов (злокачественный язвенный эндокардит). Септический эндокардит вызывается микробами, которые при длительной или временной бактериемии оседают и размножаются на эндокарде. В результате на эндокарде возникает вторичный инфекционный (септический) очаг, из которого микробы опять попадают в кровь. Циркулируя в крови, они обусловливают лихорадку, бактериемию и токсемию, а отрывающиеся от пораженных клапанов тромботические частицы вызывают множественные эмболии сосудов различных органов.
Механизм имплантации бактерий на клапанах еще окончательно не изучен, однако имеется достаточно оснований считать, что на здоровом эндокарде бактерии не задерживаются. Многие инфекционные болезни сопровождаются бактериемией. Однако эндокардит при них не наблюдается. Эндокардиты могут развиваться и при неинфекционных болезнях, например при раковой кахексии, уремии, тяжелых анемиях и т. п.
Подострый эндокардит обычно вызывают микробы, сапрофитирующие в полости рта и верхних дыхательных путях, редко в пищеварительном тракте, а также в инфицированных зубах, миндалинах, придаточных полостях и т. п. Септический эндокардит иногда возникает после экстракции зубов или тонзиллэктомии, особенно у больных с ревматическим пороком сердца. После этих операций очень часто бывает временная бактериемия, а пороки сердца способствуют имплантации бактерий на поврежденных клапанах. После урологических операций (простатэктомия, цистостомия) также возможно возникновение эндокардита.
Септический эндокардит может возникнуть после аборта, во время беременности или после родов (особенно при наличии воспалительного процесса в органах малого таза), которые сопровождаются временной бактериемией.
Наконец, митральная комиссуротомия и другие операции на сердце могут осложниться септическим эндокардитом.
Септический (подострый) эндокардит чаще всего развивается на клапанах, измененных ревматическим процессом, а также при врожденных пороках сердца. Длительные нарушения гемодинамики при пороках сердца могут быть причиной повреждения эндотелия эндокарда и развития эндокардита. Гемодинамическая микротравма клапанов способствует изменению эндокарда, особенно по линии соприкосновения клапанов. Поражение эндотелия начальной части аорты под влиянием сильной струи крови при аортальном пороке может способствовать имплантации бактерий и в стенке аорты.
При незаращении межжелудочковой перегородки может возникнуть пристеночный эндокардит правого желудочка как раз против дефекта в перегородке. При открытом артериальном (боталловом) протоке возникает эндартериит легочной артерии в том месте, куда направляется ток крови из открытого протока.
Под влиянием различных факторов (механических, токсических, инфекционных) происходит повреждение эндотелия клапанов, на котором образуется тромб из кровяных пластинок и фибрина. В случае бактериемии в этих местах оседают бактерии, слой фибрина защищает их от бактерицидных факторов крови. Развитие эндокардита на клапанах до того здоровых, как это бывает часто при остром септическом эндокардите, зависит прежде всего от поражения эндотелия, на котором затем имплантируются высоковирулентные бактерии.
При тяжелом митральном стенозе септический эндокардит возникает реже, чем при аортальной недостаточности. От 10 до 25% больных ревматическим пороком сердца заболевают септическим эндокардитом [А. М. Вихерт, Дейвис, Вейсс, Гельфман (D. Davis, S. Weiss, R. Gelfman)]. Гельфман и Левин (S. Levine) приводят данные о том, что септический эндокардит бывает в 6,5% всех врожденных пороков сердца и особенно часто при незаращении межжелудочковой перегородки и открытом артериальном протоке.
Н. Д. Стражеско считает, что развитие различных клинических форм и течение эндокардита зависят не столько от вида микроба, сколько от конституциональных и иммунобиологических свойств организма больного. Психические перенапряжения и нарушения питания, связанные с войной, обусловили значительное распространение подострого эндокардита после первой и второй мировых войн. Таким образом, общие нарушения жизнедеятельности организма (обмена веществ, иммунобиологических процессов) часто являются решающими для возникновения септического эндокардита (если при этом имеются местные изменения эндотелия клапанов и явления бактериемии).
В большинстве случаев септического эндокардита в крови обнаруживаются стрептококки. Наиболее частый возбудитель подострого эндокардита — зеленящий стрептококк. Установлено, что самые разнообразные бактерии могут обусловить клиническую картину подострого эндокардита. По данным Фридберга (С. К. Friedberg), септический эндокардит в 95% случаев вызывается следующими возбудителями: зеленящим стрептококком, энтерококком, белым или золотистым стафилококком. С увеличением числа резистентных штаммов стафилококков увеличивается количество стафилококковых эндокардитов. Возбудителями эндокардита могут быть также гемолитические стрептококки, пневмококки, гонококки, менингококки, сальмонеллы, бруцеллы, палочка Пфейфера и др. В отдельных случаях обнаруживаются как вирулентные гноеродные микробы, так и относительные сапрофиты и даже грибки и дрожжи. Очень редко наблюдается смешанная инфекция.