Правильное и своевременное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки имеет большое значение: это заболевание является весьма распространенным, поражает людей в наиболее цветущем возрасте, служит частой причиной временной или стойкой утраты трудоспособности и нередко дает тяжелые, подчас опасные для жизни осложнения. В течении хронической язвенной болезни С. О. Бадылькес выделяет три стадии. Первая стадия — это начальный период заболевания, когда рецидивы еще редки (не ежегодно), непродолжительны. В этой стадии болезнь протекает относительно легко, не отражаясь существенно на работоспособности больного. Во второй стадии болезни наблюдаются частые, длительные и довольно тяжелые рецидивы, болезнь приобретает прогрессирующее течение. В третьей стадии заболевания присоединяются такие осложнения, как выраженный спаечный и рубцовый процессы, двигательная недостаточность желудка, кровотечения, пенетрация и др.
В течении язвенной болезни принято выделять фазы обострения, затухающего обострения и ремиссии.
Комплексное лечение на курорте вообще и внутреннее применение минеральных вод в частности показаны больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки преимущественно в первой и второй стадии в фазе ремиссии. Однако нередко практическим врачам приходится решать вопросы построения лечебных комплексов на курорте и для более тяжелых групп больных, страдающих язвенной болезнью третьей стадии или прибывающих на курорт в фазах обострения и затухающего обострения. В этих случаях успех лечения всецело зависит от правильности применения лечебных факторов, в том числе и питьевых минеральных вод.
Комплексное курортное лечение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки включает внутренний прием минеральных вод, общие ванны, лечебное питание, при отсутствии противопоказаний — местное грязелечение. В третьей стадии заболевания и в фазе обострения широко используются медикаментозные средства — противокислотные, противовоспалительные, антиспастические, корковые стимуляторы и др.
При назначении питьевых минеральных вод следует иметь в виду, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки развивается главным образом при повышенной возбудимости основных функций желудка — сокоотделительной, кислотообразующей, ферментной и двигательной. Патология этих функций, особенно пептический фактор, играет важную роль в генезе заболевания и его рецидивах. В связи с этим при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуются минеральные воды, оказывающие относительно щадящее влияние на механо-, хемо- и терморецепторы желудка и обладающие довольно отчетливым дуоденальным (тормозящим) действием. Такими являются воды малой минерализации без углекислоты или слабо углекислые с преобладанием гидрокарбонатного или сульфатного ионов, имеющие слабокислую, нейтральную или слабо щелочную реакцию.
Минеральные воды применяются только теплыми (38—45°), при этом более выражено их антиспастическое действие; кроме того, в процессе подогревания минеральных вод в них значительно уменьшается содержание свободной углекислоты.
При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки первой и второй стадии в фазе обострения лечение на курорте начинается с укороченного (5—7 дней) строго противоязвенного лечения по схеме Института питания АМН СССР: постельный режим, диета 1а и 16, медикаментозные средства, согревающие компрессы на живот и т. п. Собственно курортные факторы, в том числе и питьевое лечение, в этот период не применяются. Использование указанных выше минеральных вод допускается лишь в виде всасывательных микроклизм или капельных клизм. Микроклизмы особенно эффективны при выраженном болевом синдроме и упорной изжоге, всасывательные капельные клизмы рекомендуется применять при частой рвоте в целях борьбы с обезвоживанием организма. В этих же случаях необходима и профилактика возможной хлоропении, одним из методов которой является ректальное введение слабо минерализованных вод с преобладанием ионов хлора. Питьевое лечение больным рассматриваемой группы назначают лишь по окончании строгого противоязвенного курса (через 6—7 дней) и проводят по щадящему методу: по 100 мл за 1 — 1,5 часа до еды 1—2 раза в день с последующим увеличением однократной дозы до 150 — 200 мл и количества приемов до 2—3 раз в день.
Промывания желудка при наличии флоридной язвы не рекомендуются, так как они небезопасны в смысле возможных осложнений (перфорация язвы, кровотечение). Из этих же соображений не показаны и те методы ректального введения минеральных вод, при которых значительно повышается внутрибрюшное давление; особенно это касается подводных промываний кишечника. При глубоком язвенном процессе и резко выраженном болевом синдроме не следует применять даже кишечные души и сифонные промывания кишечника. Если же заболевание сопровождается дискинезией кишечника со стойким запором и имеется необходимость в кишечных процедурах, в период обострения лучше всего ограничиваться клизмами из 300—500 мл минеральной воды температуры 38—39° или даже микроклизмами.
При язвенной болезни первой и второй стадии в фазе затухающего обострения питьевое лечение назначают в самом начале курса, но проводят по щадящему методу с постепенным увеличением однократной дозы минеральной воды от 100 до 200 мл и количества приемов от 1 до 3 раз в день. Промывания желудка в большинстве случаев не показаны. Из ректальных методов введения минеральной воды (при наличии показаний) допустимы наряду с микроклизмами и очистительными клизмами кишечные души и сифонные промывания кишечника, но под небольшим давлением и только со второй половины курса — после устранения болевого синдрома. Подводные промывания кишечника не рекомендуются.
При язвенной болезни первой и второй стадии в фазе ремиссии наряду со слабо углекислыми водами малой минерализации допустимы к использованию и воды с менее щадящим действием — гидрокарбонатные, сульфатные или хлоридные воды средней минерализации (до 15 г/л), содержащие углекислоту в средней концентрации (до 2,5 г) и имеющие рН от 5,5 до 8,5. При проведении питьевого лечения в большинстве случаев нет оснований для ограничения дозы и кратности приемов минеральной воды. Как показали исследования Б. Н. Папкова с соавторами (1957), наиболее оптимальным является прием минеральной воды по 200 мл 3 раза в день. Увеличение однократной дозы до 400 мл или уменьшение количества приемов до 1—2 раз в день, по наблюдениям авторов, снижало эффективность комплексной курортной терапии больных язвенной болезнью. В фазе стойкой ремиссии и при зарубцевавшейся язве (отсутствие симптома ниши) можно применять промывания желудка минеральной водой, если к ним имеются показания, например диффузный воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка с выраженными диспепсическими проявлениями.
При вторичном поражении кишечника (дискинезии, колиты) применяются микроклизмы и очистительные клизмы из минеральной воды, кишечные души и сифонные промывания кишечника. Подводные промывания кишечника допустимы лишь при неотягощенном анамнезе, при отсутствии симптома ниши, в фазе стойкой ремиссии. Метод лечения щадящий — введение минеральной воды температуры 37—39° в количестве от 0,5 до 1 л одномоментно, всего 5—6 раз, при общем расходе воды от 3 до 5 л на процедуру (не более 2 раз в неделю).
При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в третьей стадии в курортной практике чаще встречаются и имеют наибольшее значение два осложнения: наклонность к желудочно-кишечным кровотечениям и рубцово-спаечный процесс с явлениями двигательной недостаточности желудка. При наличии в анамнезе указаний на перенесенные ранее профузные желудочные кровотечения, а также на перфорацию язвы с последующей операцией (ее ушивания) внутреннее применение минеральных вод осуществляется только в виде питьевого лечения и наиболее щадящих ректальных методов—микроклизм, очистительных клизм. Питьевое лечение проводится по щадящему методу, примерно так же, как при язвенной болезни первой и второй стадии в фазе затухающего обострения. Используются преимущественно перечисленные ранее воды малой минерализации, без углекислоты или углекислые слабой концентрации, с преобладанием гидрокарбонатного и сульфатного ионов. Промывания желудка, а также кишечные души и особенно подводные промывания кишечника исключаются. При настойчивых показаниях (упорный, не поддающийся действию других средств запор) с большой осторожностью можно применять сифонные промывания кишечника 1—2 раза в неделю, но только при стойко отрицательной реакции кала на кровь.
Если у больного в прошлом не было профузных кровотечений, но имеется наклонность к так называемым скрытым кровотечениям, в условиях курорта необходимы повторные исследования кала на кровь не реже 1 раза в 5—7 дней в течение всего курса. При отрицательной и слабо положительной реакции, а в большинстве случаев также и при положительной реакции внутреннее применение минеральных вод осуществляется в основном по методу, рекомендованному больным язвенной болезнью первой и второй стадии в фазе затухающего обострения. При резко положительной реакции кала на кровь показано строгое противоязвенное лечение, во время которого внутреннее применение минеральных вод ограничивают микроклизмами, а в дальнейшем назначают питьевое лечение по щадящему методу — аналогичному тому, который рекомендован при язвенной болезни первой и второй стадии в фазе обострения.
Нарушения двигательной (эвакуаторной) функции желудка на почве рубцового стеноза привратника или двенадцатиперстной кишки требуют строго дифференцированного подхода к построению лечебного комплекса, в зависимости от выраженности этих нарушений. В клинической практике принято различать три стадии пилородуоденального стеноза: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. Стадия компенсации характеризуется тем, что в результате рабочей гипертрофии и усиленной перистальтики желудочной мускулатуры эвакуация пищи существенно не нарушается, несмотря на имеющееся сужение выхода из желудка. В этой стадии курортное лечение показано, в частности широко используется и внутреннее применение минеральных вод. Однако при назначении питьевого курса надо иметь в виду, что у этих больных возможно более длительное, чем обычно, пребывание минеральной воды в желудке, что создает условия для нежелательного усиления пилорического эффекта. Поэтому целесообразнее рекомендовать прием минеральной воды в дозе не более 150 мл на прием 2—3 раза в день и не за 1 — 1,5 часа до еды, а за 1 час 45 минут или даже за 2 часа до еды.
В промываниях желудка большей частью необходимости нет. В случаях выраженного воспалительного поражения слизистой оболочки желудка и значительных диспепсических расстройств при зажившей язве промывания желудка применяются по обычному методу. Ректальное введение минеральных вод используется при наличии показаний со стороны кишечника в соответствии с описанными выше рекомендациями, в зависимости от фазы заболевания.
О стенозе привратника в стадии субкомпенсации можно говорить в тех случаях, когда длительная рабочая гипертрофия и усиленная перистальтика желудочной мускулатуры сменяются ее постепенным истощением, результатом чего являются гипотония желудка и замедленная эвакуация желудочного содержимого. Клинически эта стадия характеризуется периодическим появлением «тухлой» отрыжки, чувством тяжести и полноты в подложечной области, иногда возникает рвота пищей. В подобных случаях курортное лечение проводится по щадящей методике. Если имеется флоридная язва, то сужение пилородуоденальной области (рубцового характера) осложняется дополнительными факторами — воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки и наклонностью к спазмам привратника. Поэтому лечение на курорте рекомендуется начинать с 6—7-дневного строгого противоязвенного курса без питьевого применения минеральных вод. Широко показаны всасывательные микроклизмы, лечебное действие которых при стенозе привратника сказывается в рефлекторном уменьшении спазмов привратника и желудочной гиперсекреции, улучшении функции кишечника и частично в предотвращении обезвоживания организма. При появлении предвестников обезвоживания и хлоропении и особенно прямых признаков этих осложнений (жажда и сухость во рту, сухость кожи, уменьшение веса тела, повышенная нервно-мышечная возбудимость и др.) следует, кроме микро-клизм, применять всасывательные капельные клизмы из минеральной воды 1—1,5 л 1—2 раза в день. При этом общее количество вводимой в организм через кишечник жидкости должно быть не менее 1,5—2 л в сутки. Наиболее подходящими для всасывательных микроклизм и капельных клизм в подобных случаях являются воды малой минерализации с преобладанием ионов хлора.
Питьевое лечение назначают по окончании строгого противоязвенного курса (т. е. не ранее 6—7-го дня) и проводят по щадящему методу: минеральную воду применяют в количестве 50—100 мл на прием 1—2 раза в день за 1 час 45 минут или за 2 часа до еды с постепенным увеличением однократной дозы до 150 мл и количества приемов до 2—3 раз в день. При возобновлении клинических признаков двигательной недостаточности желудка, особенно рвоты, следует уменьшить дозу минеральной воды или сделать перерыв в питьевом лечении.
Используют преимущественно слабо углекислые (или без углекислоты) воды малой минерализации, главным образом с преобладанием ионов хлора, имеющие нейтральную или слабо щелочную реакцию (крымский нарзан, карачинские, миргородские, минские, пярнусские, сакские, грозненские, дагинские, паужетские, тбилисские, горячий пляж), а также воды малой минерализации с преобладанием гидрокарбонатного и сульфатного ионов.
При отсутствии флоридной язвы и указаний на бывшие в прошлом желудочные кровотечения и перфорации язвы одним из наиболее эффективных методов лечения рассматриваемой группы больных являются промывания желудка минеральной водой. Последние в большей степени, чем другие лечебные факторы, повышают тонус и перистальтическую функцию желудочной мускулатуры и тем самым способствуют восстановлению состояния компенсации.
При стенозах привратника и двенадцатиперстной кишки предпочтительнее проводить промывания желудка перед сном — через 2—2,5 часа после ужина 3 раза в неделю в количестве 6—8—10 процедур на курс. Питьевое лечение назначают не в самом начале курса, а через 5—7 дней — после заметного улучшения эвакуаторной функции желудка и прекращения рвоты. Методика питьевого лечения щадящая — аналогичная той, которая используется при наличии флоридной язвы после строгого противоязвенного курса.
При нарастающем истощении желудочной мускулатуры стеноз привратника переходит в стадию декомпенсации. При этом желудок резко расширен, опущен, вяло перистальтирует, рентгенологически выявляется характерным симптомом чаши с длительной задержкой бария в желудке. Клиническая симптоматика складывается в основном из значительных нарушений общего состояния организма не почве прогрессирующего истощения, обезвоживания организма, развития хлоропении, хлоропривной азотемии и т. п. В этой стадии курортное лечение не может быть эффективным, больные нуждаются в оперативном вмешательстве, главным образом в виде резекции желудка. При относительно нетяжелых состояниях больных иногда оставляют на курорте для проведения диететического, медикаментозного и общеукрепляющего лечения в целях подготовки их к последующей операции. Питьевое лечение в подобных случаях противопоказано, так как прием минеральной воды даже в небольшой дозе может вызвать усиление гиперсекреции, переполнение и расширение желудка. Если нет противопоказаний (опасности кровотечения или перфорации язвы, резко выраженного болевого синдрома), при стенозе привратника в стадии декомпенсации применяют промывания желудка минеральной водой на ночь перед сном через день, иногда ежедневно в количестве 8—12 процедур на курс лечения. Широко показаны всасывательные микроклизмы и капельные клизмы из вод малой минерализации с преобладанием ионов хлора. При наклонности к поносу, который у больных с декомпенсированным стенозом привратника связан главным образом с поступлением продуктов брожения из желудка в кишечник, могут быть полезны сифонные промывания кишечника, в нетяжелых случаях — кишечные души и орошения под малым давлением. Подводные промывания кишечника не рекомендуются, так как являются слишком большой нагрузкой для организма, ослабленного частой рвотой на почве стеноза привратника.
Изложенные в настоящем разделе основные рекомендации по дифференцированному применению питьевых минеральных вод при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки схематически приведены в таблице 6. Пользование этой таблицей может облегчить выбор лечебных комплексов для разных групп больных в условиях повседневной курортной практики.
| Стадии заболевания | Фаза заболевания и характер осложнений | Метод внутреннего применения минеральных вод | |||
| питьевое лечение | промывания желудка | ректальные методы | |||
| Первая и вторая | Обострение | Назначается с 5—6-го дня (после строгого противоязвенного курса) по 100 мл за 1—1,5 часа до еды 1—2 раза в день с последующим увеличением однократной дозы до 150—200 мл 2—3 раза в день | Как правило, исключаются | При значительном болевом синдроме и изжоге назначаются всасывательные микроклизмы, при частой рвоте—капельные клизмы, при запоре — очистительные клизмы. Другие методы, особенно подводные промывания кишечника, исключаются | |
| Затухающее обострение | Назначается сразу, но с постепенным увеличением однократной дозы минеральной воды от 100 до 200 мл и количества приемов от 1 до 3 раз в день | В большинстве случаев не показаны | При показаниях назначаются микроклизмы всасывательные, капельные клизмы, очистительные клизмы. Во второй половине курса допустимы кишечные души и сифонные промывания кишечника под малым давлением. Подводные промывания кишечника исключаются | ||
| Ремиссия | Назначается сразу по 200 мл за 1—1,5 часа до еды 3 раза в день | Показаны при зарубцевавшейся язве в случаях воспалительного поражения слизистой оболочки желудка с выраженными диспепсическими расстройствами. Назначаются утром натощак через день в количестве 5—6 процедур на курс | По показаниям. При зарубцевавшейся язве допустимы подводные промывания кишечника по щадящему методу: введение одномоментно от 0,5 до 1 л воды 5—6 раз с общим расходом не более 3—6 л воды на процедуру 1—2 раза в неделю | ||
| Третья | Желудочные | Профузные (в анамнезе) | По щадящей методике — как при язвенной болезни первой и второй стадий в фазе затухающего обострения | Исключаются | Преимущественно микроклизмы и очистительные клизмы. При стойко отрицательной реакции кала на кровь с осторожностью допускаются сифонные промывания кишечника 1—2 раза в неделю. Другие методы исключаются |
| Кровотечения | Скрытые | При положительной и особенно резко положительной реакции кала на скрытую кровь назначается как в фазе обострения, в остальных случаях—как в фазе затухающего обострения | Исключаются | То же | |
| Рубцовый стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки | Компенсированный | Назначается с 1—2-го дня лечения по 100—150 мл за 1 час 45 минут или за 2 часа до еды 2—3 раза в день | Показаны при зарубцевавшейся язве в случаях воспалительного поражения слизистой оболочки желудка с выраженными диспепсическими расстройствами. Назначаются преимущественно на ночь через день в количестве 5—6 процедур на курс | По показаниям с учетом фазы заболевания (см. выше) | |
| Субкомпенсированный | Назначается с 5—6-го дня лечения по 50—100 мл за 1 час 45 минут или за 2 часа до еды 1—2 раза в день с последующим увеличением однократной дозы до 150 мл 2—Зраза в день. При возобновлении рвоты следует уменьшить дозу воды или сделать перерыв в питьевом лечении | При флоридной язве назначаются с большой осторожностью. При зарубцевавшейся язве широко показаны: назначаются, как правило, на ночь через день в количестве 6—8—10 процедур на курс | С самого начала курса назначаются всасывательные микроклизмы 1—2 раза в день, при появлении предвестников обезвоживания — всасывательные капельные клизмы из 1—1,5 л воды 1—2 раза в день. Другие методы—по показаниям. Подводные промывания кишечника допускаются только при зарубцевавшейся язве и по щадящему методу | ||
| Декомпенсированный | Противопоказано | При отсутствии противопоказаний (опасности кровотечения, перфорации, резких болей) наиболее эффективны. Назначаются на ночь через день или ежедневно в количестве 8—12 процедур на курс | Широко показаны всасывательные микроклизмы и капельные клизмы. При вторичном поражении кишечника — сифонные промывания, в нетяжелых случаях — кишечные души и орошения под малым давлением. Подводные промывания кишечника не рекомендуются | ||
При лечении на курорте больных язвенной болезнью после резекции желудка или наложения гастроэнтероанастомоза в метод внутреннего применения минеральных вод вносят определенные коррективы. Прежде всего следует учитывать такие особенности функций пищеварительного тракта после операций на желудке, как быстрая эвакуация желудочного содержимого и неустойчивость деятельности кишечника — наклонность к поносу. В связи с этим внутреннее применение минеральных вод осуществляется по щадящему методу. Используются преимущественно слабо углекислые (или без углекислоты) воды малой минерализации в относительно небольшой дозе — по 100 мл 2—3 раза в день за 30—45 минут до еды. Промывания желудка назначаются ограниченно только при наличии выраженного гастрита (без флоридной язвы) и в щадящей форме: одномоментное введение не более 250—300 мл воды под малым давлением 5— 6 раз (общий расход воды 1,5—2 л), 1—2 раза в неделю — всего 3—4 процедуры на курс. При нарушении функции анастомоза питьевое лечение противопоказано. В подобных случаях могут быть использованы промывания желудка, всасывательные микроклизмы и капельные клизмы, но при значительной задержке эвакуации эти методы малоэффективны; больным следует рекомендовать лечение стационарного типа.
При патологии желчевыводящей системы, весьма часто развивающейся после операций на желудке (нарушение нормального оттока желчи, дискинезии, вторичный воспалительный процесс), в связи с нежелательностью, а иногда и невозможностью проведения дуоденальных зондирований широко показаны тюбажи с приемом 200—300 мл минеральной воды, чаще без добавления сернокислой магнезии. Тюбаж обычно проводят 1 раз в 5—7 дней. При вторичном поражении кишечника — дискинезии его, энтероколитах и колитах — применяются ректальные методы введения минеральных вод: микроклизмы, очистительные клизмы, сифонные промывания кишечника, кишечные души и орошения. Назначение подводных промываний кишечника требует осторожности, особенно после операции наложения гастроэнтероанастомоза. При этом состоянии сохраняются патогенетические механизмы и морфологические проявления язвенной болезни, а следовательно, возможны те же осложнения, которые наблюдаются у неоперированных больных — обострения, кровотечения, перфорации.