Число описанных случаев инфекции, связанной с грибами, за последние годы увеличилось. Это, вероятно, зависит от повышенной настороженности и последовательных поисков грибов с помощью соответствующих методик, а также от стимуляции грибкового роста некоторыми современными методами лечения, в частности применением антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидов и радиоактивных препаратов. Хорошо известными, предрасполагающими к некоторым грибковым инфекциям факторами являются тяжелые хронические заболевания, включая злокачественные. К этому следует добавить возросшую длительность жизни населения. Риск ряда грибковых инфекций может быть уменьшен вниманием к определенным терапевтическим принципам. Например, развитие кандидоза часто является заслугой врачей, когда операция или длительная химиотерапия образуют экологический вакуум, в который могут проникать грибы.
Классификация грибов, связанных с заболеваниями легких
Riddell [49] предложил следующую классификацию легочных микозов:
1. Инфекции, вызванные актиномицетами:
а) актиномикоз,
б) нокардиоз.
(Это не истинные грибковые инфекции, но для удобства они описываются в этой главе.)
2. Инфекции, вызванные дрожжами или дрожжеподобными грибами:
а) кандидоз (монилиоз),
б) криптококкоз (торулез).
3. Инфекции, вызванные плесневыми грибами:
а) аспергиллез,
б) мукормикоз.
4. Инфекции, вызванные диморфными грибами:
а) кокцидиоидомикоз,
б) гистоплазмоз,
в) северо- и южноамериканский бластомикоз,
г) споротрихоз.
Эпидемиология
За исключением актиномикоза и кандидоза, легочные микозы возникают вследствие вдыхания спор. Почти все грибы являются почвенными микроорганизмами и некоторым нужны специфические естественные условия, ограничивающие их распространение как патогенного агента (например, кокцидиоиды, бластомицеты). Другие вездесущи и расселены во всем мире (как аспергиллы, криптококки). Только два вида грибов из вызывающих легочные микозы воздушным путем не обнаружены до настоящего времени в почве. Это Blastomyces dermatitidis и Paracoccidioides brasiliensis [54]. Странно, что, несмотря на легкость рассеивания спор, как правило, не отмечается признаков прямой передачи от человека к человеку. Единственная зарегистрированная эпидемия — это заболевание 6 человек кокцидио-идомикозом, при котором представлялось вероятным заражение одного другим. Конечно, групповая инфекция может возникнуть в районах эндемии. Тот факт, что многие грибковые инфекции протекают с отсутствием клиники, несомненно объясняет нераспознавание их в прошлом.
Как Actinomyces israelii — возбудитель актиномикоза, так и Candida albicans — причинный агент кандидоза, являются облигатными паразитами, существующими в симбиозе с хозяином — человеком до тех пор, пока предрасполагающие факторы, в основном девитализационные процессы, не позволят им стать патогенными и вызвать патологические изменения. A. israelii существует чаще всего во рту и передается при поцелуях, например от матери ребенку, что обеспечивает постоянство взаимосвязи между ним и человеком рядом последовательных генераций [1]. Для того чтобы актино-мицеты стали патогенными, обычно необходима механическая травма.
С. albicans в различных количествах имеется в нормальной флоре кожи, рта, влагалища, кишечника. К кандидозу предрасполагают хронические заболевания, применение антибиотиков широкого спектра действия и кортикостероидная терапия. Эффективность защитных механизмов ослабевает и обычный сапрофит становится патогенным. Было установлено, что в крови человека уже к 6—8 месяцам жизни имеются антитела к С. albicans, но при острой лейкемии, в поздних стадиях хронической лейкемии, при злокачественном ретикулезе, множественной миеломе и эритремическом миелозе отмечается их недостаток [52].
Географическое распространение Coccidioides immitis ограничено климатическими условиями [36]. Инфицирование этим микроорганизмом возникает в юго-западных областях США, в Мексике и Венесуэле, и это единственные районы, где имеются условия для эндемии. Например, высокая заболеваемость обнаружена среди индейских племен юго-запада Америки, живущих в резервациях, расположенных в пыльной пустынной местности. Однако передвижение индивидуумов или попадание зараженного материала в другие части света может вызвать там изолированные случаи инфекции, которая также может быть приобретена в лаборатории вследствие ее выраженной контагиозности [59].
После того, как в 1942 г. Emmons [23] выделил микроорганизмы из почвы, стало известным, что их рост стимулируется высокой летней температурой, легкими ветрами, высокой влажностью, определенной высотой и специфической растительностью, среди которой важным компонентом является содержащий креозот кустарник [54]. Рост грибов представляется более обильным вблизи нор грызунов, и полагают, что их экскременты имеют значение как стимулятор роста [21].
Histoplasma capsulatum и Cryptococcus neoformans также находятся в зависимости от некоторых качеств почвы. Н. sapsulatum впервые изолировал из почвы Emmons [24]. Особенно пригодна для их роста почва, загрязненная экскрементами птиц и летучих мышей. Так, возникновение острого гистоплазмоза наблюдали в связи с почвой, удобренной птичьим навозом, пылью от силосных башен, заброшенными домами, где собираются скворцы, и пещерами, в которых живут летучие мыши. Так называемая «пещерная болезнь» — это гриппоподобное заболевание, вызванное Н. capsulatum, встречающееся у исследователей пещер в Венесуэле и Южной Африке.
В районах эндемии (север и центральная область США, Аргентина, Бразилия, Венесуэла, некоторые области Африки) у 80% населения может определяться положительная реакция на кожную пробу с гистоплазмином 120]. В Англии и Ирландии эта проба давала отрицательные результаты, когда она проводилась. Около 20 случаев, описанных в Великобритании, все были инфицированы в эндемичных зонах. Интересно, что с момента инфицирования может пройти несколько лет до развития клинических проявлений гистоплазмоза [34].
Некогда известная как торулез [13] инфекция Cryptococcuc neoformans, или криптококкоз, возникает спорадически во всем мире. Несмотря на то, что микроорганизм был выделен из фруктов и молока, он чаще всего содержится в экскрементах голубей. Бычьи маститы могут иногда быть связаны с криптококковой инфекцией.
Бластомикоз эндемичен в центральных и юго-восточных частях США и в Южной Америке. Североамериканский бластомикоз вызывается Blastomyces dermatitidis, южноамериканский — Paracoccidioides brasiliensis.
Споротрихоз, вызываемый Sporotrichum schenckii, возникает спорадически в различных частях света, но в основном в местах с жарким климатом. Чаще всего он дает безболезненные поражения кожи; первичный легочный споротрихоз — редкое явление [14].
Аспергиллез и мукормикоз распространены во всем мире; первый встречается относительно часто, второй — редко.
Распространение легочных микозов
Точных данных о заболеваемости любым легочным микозом не имеется. Считают, что все возрастающее применение антибиотиков широкого спектра действия и кортикостероидов повысило число заболеваний, связанных с С. albicans. Мествые проявления инфекции в полости рта, пищеводе, кишечнике, влагалище встречаются часто, общий кандидоз эндокардиты и легочный кандидоз — изредка. В обзоре литературы вплоть до 1962 г. Winner и Hurley [72] представили 20 случаев общего кандидамикоза у детей и 33 у взрослых.
Актиномикоз возникает во всех странах, но относительно не часто, особенно со времени применения пенициллина, который привел к тому, что хронические свищевые формы заболевания стали редкостью.
В районах эндемии инфицирование кокцидиоидомикозом составляет почти 100%, хотя, вероятно, только у 20% возникают клинические проявления заболевания, позволяющие его диагностировать.
О высокой частоте положительной кожной реакции на гистоплазмин в эндемичных областях уже упоминалось. Опять-таки только часть положительно реагирующих на гистоплазмин (около 25%) имеет клинически выраженное заболевание и подавляющее большинство этих последних страдает неспецифической гриппоподобной формой; только примерно у 0,2% возникает общий гистоплазмоз [54].
A. fumigatus находят примерно у 10% больных бронхитом и у еще большего числа больных астмой [50]. Однако A. fumigatus часто присоединяется к основной флоре в лабораторных условиях и выделение этого гриба не обязательно свидетельствует о его патогенности. Тем не менее повторные положительные посевы подозрительны. Имеются явные признаки того, что бронхолегочный аспергиллез встречается более часто, чем считали до сих пор [7].
О криптококкозе в Великобритании имеются единичные сообщения; к 1962 г. зарегистрировано только 22 случая [51]. С. neoformans распространен, однако, по всему миру, и случаев заболеваний может быть намного больше, чем опубликовано, так как возможна несостоятельность диагностики или отсутствие сообщении о спорадических случаях.
Патологическая анатомия и лабораторная диагностика легочных микозов
Все грибковые инфекции способны вызывать различные виды воспалительных реакций. Реакции в легких могут иметь следующий характер, иногда сочетаясь: гиперплазия эпителия, гистиоцитарная гранулема, тромботический артериит, смешанная картина нагноения и гранулематоза, казеифицирующаяся гранулема, фиброз, кальцинация. Грибы, вызвавшие легочный микоз, обычно обнаруживают в срезах ткани, если последние удается получить без труда. Значительно более часто диагноз основывается на выявлении возбудителя из мокроты соответствующими методиками, реже — на определении антител в сыворотке.
Детальную информацию относительно собирания материала и его исследования читатель может получить в работе Riddell [48].