Определение. Идиопатический легочный гемосидероз представляет собой редкое заболевание неясной этиологии, характеризующееся рецидивирующими кровоизлияниями в легочную ткань, кровохарканьем и вторичной железодефицитной анемией. В большинстве случаев заболевание возникает в детском возрасте, но может развиться и у взрослых. Оно часто приводит к смерти, хотя, по-видимому, может наступить и полное выздоровление. В некоторых случаях подобная клиническая картина может сочетаться с острым или хроническим нефритом (синдром Гудпасчера), хотя указания на взаимосвязь этих состояний противоречивы.
Этиология и распространенность. Это редкое заболевание, но Soergel и Sommers [25] смогли до 1962 г. обобщить данные о 132 случаях, как взятых из литературы, так и собственных. Большинство больных было в возрасте от 1 года до 7 лет в начале заболевания, но 15% из них при появлении первых симптомов достигли уже 16 лет и более. Поражение обоих полов одинаково в детстве, но среди взрослых болезнь встречается у мужчин вдвое чаще. Семейных заболеваний не отмечено.
Сопутствующая железодефицитная анемия обусловлена, вероятно, потерей железа при кровоизлияниях в легкое. Причина геморрагий неясна. В настоящее время считают, что теория возможного дефекта развития эластических волокон в легком не подтверждается гистологическими данными [25], хотя полагают, что существует первичный дефект роста и функции альвеолярного эпителия и это может воздействовать на механическую стойкость альвеолярных капилляров [25]. Существует предположение, что это может быть вызвано нарушениями иммунологических механизмов, что подтверждается наличием эозинофилии почти в 1/6 случаев, агрегацией тучных клеток в легком, увеличением числа плазматических клеток в ретикулоэндотелиальной системе и присутствием в некоторых случаях холодовых агглютининов [9]. Это предположение также может быть подтверждено наличием у ряда больных заболеваний, которые обычно рассматриваются как связанные с нарушением иммунных механизмов, а именно ревматоидного артрита и полиартрита [24], миокардита и иногда нефрита при синдроме Гудпасчера. Soergel и Sommers [25] не нашли аутоантител к легким или почкам ни в одном из 6 случаев.
Heiner и др. [15, 16] обнаружили положительную внутрикожную пробу на коровье молоко и преципитины к коровьему молоку в сыворотке крови у некоторых детей с доказанным или предполагаемым идиопатическим легочным гемосидерозом; симптомы исчезали при исключении коровьего молока из диеты. Но у других больных с доказанпым легочным гемосидерозом эти пробы были отрицательными.
Патологическая анатомия. Гистологически определяется дегенерация, слущивание и гиперплазия альвеолярного эпителия и выраженное локализованное расширение альвеолярных капилляров [25]. Наблюдается инфильтрация множеством содержащих гемосидерин макрофагов. Следует помнить, что отложение гемосидерина не является специфической чертой этого заболевания. Этот феномен может наблюдаться при гемолитической и апластической анемии, при множественных переливаниях крови, тяжелом митральном стенозе или левожелудочковой недостаточности, а также при бронхоэктазах. Он также нередко встречается в случаях фиброзирующего альвеолита или при сотовом легком. Во время ремиссий гемосидероз может не быть резко выраженным признаком. При этом заболевании могут определяться различные степени легочного интерстициального фиброза, дегенерация альвеолярных, интерстициальных и сосудистых эластических волокон, расширение и умеренный субэндотелиальный склероз легочных артерий и вен и небольшая мышечная гипертрофия бронхиальных артерий. Эти изменения считаются вторичными по отношению к рецидивирующим кровоизлияниям и встречаются не всегда [25]. Макроскопически в более острых случаях может наблюдаться большое легочное кровоизлияние. В более хронических случаях видны признаки диффузного фиброза. Содержание железа в отмытой и высушенной легочной ткани в 5—2000 раз выше нормы, причем содержание приблизительно пропорционально продолжительности заболевания [9].
Функциональные расстройства. При острых кровоизлияниях заполнение кровью альвеол и бронхов уменьшит дыхательные резервы до той степени, которую обусловит тяжесть кровотечения и размеры аспирации крови в различные участки легкого. Для более хронических случаев характерна одышка, особенно при развитии фиброза. Интерстициальный характер патологического процесса заставляет предполагать уменьшение диффузионной емкости с гипоксемией, несмотря на гипервентиляцию, и, может быть, с уменьшением PaCO2. Эти изменения в самом деле были найдены Bates и Christie [1] у 2 больных.
Клиническая картина и рентгенологические данные. Клинические и рентгенологические признаки были хорошо суммированы в работе Soergel и Sommers [25]. Интенсивность и продолжительность легочных кровотечений определяют течение болезни, которое чрезвычайно вариабельно. Наиболее часто наблюдается такая картина, при которой постоянные небольшие внутрилегочные кровоизлияния приводят к хроническому сухому кашлю, утомляемости, бледности и отставанию ребенка в весе. Мокрота по временам может быть окрашенной кровью. Определяется железодефицитная анемия, иногда отмечается положительная реакция на скрытую кровь в кале. Примерно в У4 случаев может быть генерализованная умеренная лимфоаденопатия. На рентгенограмме грудной клетки могут определяться преходящие пятнистые тени. Спустя несколько месяцев или недель развивается первое тяжелое кровотечение. После продолжительного кашля отходят небольшие плевки крови, при этом могут быть боли за грудиной или в подложечной области и чувство сдавления грудной клетки. Может наблюдаться умеренная лихорадка, анемия становится более выраженной. В нижних отделах легких отмечается укорочение звука при перкуссии, а при выслушивании — трескучие хрипы. Примерно в 20 % случаев пальпируются печень и селезенка. Рентгенологическое исследование в этой стадии выявляет двусторонние или односторонние пятнистые изменения, особенно в средних и нижних зонах легких. Через 1—2 недели эти изменения могут рассосаться, а общее состояние больного улучшится с уменьшением анемии.
Такие приступы умеренного кровохарканья могут продолжаться длительно, а через несколько лет у больного разовьется хроническая нетяжелая одышка с длительной анемией. На этой стадии на рентгенограмме видно высыпание милиарных очажков, наиболее выраженное в средних и нижних отделах легкого, а иногда отмечается увеличение медиастинальных лимфатических узлов. У 25% больных появляются «барабанные пальцы».
В редких случаях развивается легочное сердце вследствие прогрессирующего легочного фиброза. В любое время может возникнуть массивное легочное кровотечение и больные умирают именно от этого.
Обследование. Характерной чертой является обнаружение содержащих гемосидерин макрофагов в мокроте или промывных водах желудка, хотя эти клетки можно определить и при кровотечениях другой природы. Обычно наблюдается гипохромная микроцитарная анемия. Содержание протромбина, время кровотечения и образования сгустка не изменены. В некоторых случаях присутствуют холодовые агглютинины, в 20% случаев повышено содержание эозинофилов в крови [25]. Иногда оправдана биопсия легких.
Лечение. Железодефицитная анемия хорошо поддается лечению препаратами железа. При тяжелых кровотечениях могут понадобиться повторные переливания крови [25]. Вторичная инфекция обычно не возникает даже при кровотечениях, сопровождающихся повышением температуры, и в антибиотиках, по-видимому, нет необходимости. У некоторых авторов создавалось впечатление, что кортикостероиды оказывают действие во время острых периодов заболевания, но последние, как правило, стихают самопроизвольно, так что судить о роли кортикостероидов трудно. Полагали, что в одном случае оказало эффект лечение азатиоприном. Рекомендовали спленэктомию, но достаточных свидетельств воздействия этого вмешательства на течение болезни не имеется.
Прогноз. Течение заболевания чрезвычайно вариабельно. Хотя оно часто приводит к смертельному исходу, у ряда больных отмечено выздоровление с последующим отсутствием симптомов, по крайней мере в течение длительного периода времени. При изучении данных 68 больных Soergel и Sommers [25] сообщили, что 20 из них умерли в среднем через 3,3 года от начала заболевания; у 17 отмечена активная стадия заболевания со средним сроком 5,5 лет; у 12 заболевание находится в неактивной фазе, но наблюдаются такие хронические симптомы, как одышка при нагрузке и анемия со средней продолжительностью 5,4 года; 19, кажется, полностью избавились от этого заболевания и его симптомов со средним сроком в 4,5 года. Авторы приводят наблюдения, относящиеся к 28-летней женщине, погибшей через 9 дней после начала заболевания, и мальчику, которому в начале заболевания было 6 лет и который умер от легочного сердца 20 лет спустя.