Многие причины плевральных выпотов могут быть достаточно точно выяснены по клиническим признакам заболевания (например, застойная сердечная недостаточность), диагноз других больных может быть труден без исследования жидкости и биопсии плевры. Аспирация и биопсия плевры могут быть проведены сейчас одновременно без затруднения с помощью троакара Abram для биопсии плевры. Биопсия плевры особенно эффективна при диагнозе злокачественного новообразования плевры, гистологическое подтверждение получается в 40—60% случаев, если не при первой попытке, то при второй или третьей и при исследовании разных участков плевры. При туберкулезном плеврите положительные результаты бывают в 80%, хотя значение биопсии плевры при этом заболевании снижается, потому что эффективны другие методы диагноза. Биопсия плевры методом троакара значительно снизила необходимость в торакоскопии для оценки заболевания плевры.
Производя аспирацию плевры, помимо направления жидкости на бактериологическое исследование и цитологию, следует сохранить образец пробы как доказательство макроскопического вида жидкости.
Осложнения плевральных аспираций. 1) Слишком быстрое удаление слишком большого количества жидкости, как известно, приводит к отеку легких и даже смерти. Предвестником этого являются жалобы больного на ощущение неудобства в груди и кашель, который может привести к выкашливанию типичной отечной жидкости. На самой ранней стадии жалоб аспирацию следует прекратить. Обычно безопасно можно откачать до 600 мл.
2) Когда легкое слишком сдавлено при фиброзе плевры и может расправиться, аспирация может привести к высокому отрицательному внутри-плевральному давлению в сочетании с венозным застоем и коллапсом кровообращения [2, 53]. Обычно ощущение пространства при введении шприца указывает на развитие осложнения, больной начинает кашлять и жалуется на сдавление в груди. Это осложнение указывает также на чрезмерно быструю аспирацию плевральной жидкости.
3) Воздушная эмболия и плевральный шок. Повреждение висцеральной плевры или прободение поверхностного сосуда позволяют воздуху попасть в венозную систему через иглу или еще чаще через соседние альвеолы. Больного укладывают с положением головы ниже ног правым боком кверху, что уменьшает опасность попадания воздуха в мозговые и коронарные артерии.
Вероятно, большинство случаев плеврального шока в действительности были случаями воздушной эмболии. Однако повреждение блуждающего нерва при пункции плевры могло быть причиной смерти в некоторых случаях [66].
4) Разрыв межреберного сосуда. Бывает редко и этого можно избежать, если держать аспирационную иглу как можно ближе к верхнему краю нижнего ребра, что особенно важно помнить при плевральной биопсии с троакаром Abrams.
Характеристика плеврального аспирата. 1) Макроскопический вид. Экссудат обычно желтоватого цвета, от соломенного до янтарного, и светлый, хотя при большем числе клеток может быть мутным. Транссудаты бледнее и более водянисты, чем экссудат, и больше склонны к свертыванию при стоянии. Кровь в жидкости меняет цвет от темно-красного до коричневого, в зависимости от времени появления крови. Так называемая кровяная пробка, образующаяся при проколе межреберного сосуда, распознается по крови в первой порции полученной жидкости и прогрессирующему обесцвечиванию в процессе аспирации. Геморрагический выпот равномерно окрашен во всех порциях и характерен для злокачественных новообразований плевры, легочного инфаркта и повреждений груди, хотя может быть и при лейкемии и циррозе печени и реже при туберкулезе. Следует подчеркнуть особое положение злокачественных новообразований как причины геморрагических выпотов, нельзя настаивать на каком-либо диагнозе, пока не исключено злокачественное новообразование.
Молочный вид, вероятно, указывает на содержание млечной жидкости, что более доказательно, если больной поел перед аспирацией. Гнойная жидкость в случаях явной эмпиемы распознается легко, но меньшая степень инфекции вызывает помутнение жидкости, которое не позволяет отличить ее от жидкостей с большим числом клеток. Блестящий вид — признак холестероля в жидкости и указывает на хронический характер, но и только, он не указывает на причину выпота.
2) Значение содержания белка и в меньшей степени удельного веса для различения экссудата от транссудата уже упоминалось.
3) Цитологическое исследование выпота имеет первостепенное значение. Проба с цитратом может быть применена для подсчета лейкоцитов. Преобладание полиморфноядерных говорит о бактериальной инфекции, обычно выпот наблюдается после пневмонии. Лимфоциты характерны для туберкулезного плеврального выпота. Цитологическое исследование на злокачественные клетки производится часто, но даже при большом опыте могут быть затруднения при различии злокачественных и серозных клеток.
Эозинофилия в плевральной жидкости бывает от разных причин, включая коллагеновые нарушения, но обычно имеет значение лишь при сочетании с эозинофилией в крови. Самой частой причиной эозинофилии в плевральной жидкости являются экстравазаты крови. Серозные клетки редко находят при туберкулезных выпотах [69], что имеет значение для дифференциального диагноза злокачественного и туберкулезного выпота. Однако данные не совсем убедительны.
4) Химическое исследование плеврального выпота редко имеет диагностическое значение. Однако некоторые химические исследования могут иметь известное значение для оценки возможности некоторых причин плеврального выпота. Жирные капельки могут быть при хилотораксе. Значение оценки содержания белка уже упоминалось. Выпоты при ревматоидном артрите содержат меньше глюкозы, часто менее 20 мг%. Причины этого не нашли достаточного объяснения [13].
Содержание амилазы в левостороннем плевральном выпоте, осложняющем острый панкреатит, может превышать содержание в сыворотке даже в 50 раз. Это имеет диагностическое значение [59].
5) Посев для бактериологического исследования важен для уточнения анатомического диагноза плевральных выпотов, осложняющих инфекции. Применяется метод посева, соответствующий предполагаемой причине в связи с клиническими проявлениями заболевания. В отношении туберкулеза важно исследовать как можно больше жидкости, положительные результаты посева пропорциональны объему исследуемой жидкости. Анаэробные культуры важны для доказательства актиномикоза.