Наиболее частыми причинами каверны в легких, выявляемой на рентгенограмме грудной клетки, бывают туберкулез, абсцесс легких или бронхогенный рак. Каверна как осложнение рака бронха может возникнуть вследствие некроза самой опухоли или некроза вследствие инфекции легкого ниже места вызванного раком стеноза бронха. Рентгенологически внутренняя стенка каверны при некрозе новообразования часто характерно утолщена и неравномерна, хотя неравномерность может иметься и в начальной стадии абсцесса при медленном отторжении, а иногда при толстой казеозной стенке туберкулезной каверны. Полный некроз опухоли может завершиться образованием тонкостенной каверны. Двусторонние тени в области верхушек очагового характера или с обызвествлениями свидетельствуют о туберкулезе, хотя абсцессы, вызываемые клебсиеллой пневмонии или актиномикозом, могут давать сходную картину (за исключением обызвествлений). Наличие периостита ребра подтверждает актиномикоз, хотя, конечно, это заболевание встречается редко.
К более редким причинам каверны в легких относятся: 1) распад участка прогрессирующего массивного фиброза при осложненном пневмокониозе или синдроме Каплана и 2) распад легочных ревматоидных образований. В обоих случаях клинические данные облегчают диагноз, хотя следует исключить осложнение туберкулезом повторными исследованиями мокроты.
Если при первом осмотре самочувствие больного плохое и имеется лихорадка, то очень возможен абсцесс легкого и возможно быстрое ухудшение, если не будет быстро начато лечение, независимо от подтверждения диагноза. Мокроту следует сразу же послать на бактериологическое исследование, включая посев на анаэробные бактерии, и начать лечение большими дозами пенициллина. Но диагноз абсцесса легких на этой стадии только предварительный. Мокроту нужно ежедневно исследовать на микобактерии туберкулеза и не упускать из виду клетки новообразования. Следует поставить туберкулиновую пробу. Необходимо проверить количество лейкоцитов. Увеличение их числа свидетельствует в пользу абсцесса легкого, хотя, конечно, абсцесс может быть вторичным по отношению к раку бронха. Бронхоскопию обычно можно отложить на неделю и более в зависимости от действия пенициллина (или других антибиотиков, если они применяются на основании результатов посева) и данных исследования мокроты. Если при бактериоскопии микобактерии туберкулеза не найдены, а возраст и другие данные вызывают подозрение на рак, надо сделать бронхоскопию, даже если, как это обычно бывает, температура под влиянием пенициллина снизилась. Если при посеве мокроты выросли устойчивые к пенициллину К. pneumoniae или стафилококки, необходимы соответствующие изменения химиотерапии. Если число лейкоцитов нормально, бактериоскопией мокроты микобактерии туберкулеза не обнаружены, бронхоскопия отрицательна, а температура держится, несмотря на пенициллин или при отсутствии данных об устойчивости к пенициллину, следует серьезно подумать о возможности туберкулеза; результаты бактериоскопии могут быть отрицательны даже при наличии обширной туберкулезной полости в легких. Выраженная положительная реакция на туберкулин подтверждает диагноз, хотя у тяжелобольных положительная реакция может быть менее выраженной. К этому времени больной, вероятно, уже успевает в течение 10 дней или около того получать пенициллин, и вполне может быть оправдано применение противотуберкулезной химиотерапии.
Серия рентгенограмм, конечно, может помочь в подтверждении влияния химиотерапии на абсцесс легкого и в указании на необходимость бронхоскопии, если лихорадка поддается действию пенициллина, но рентгенологические данные не меняются. Инородное тело в бронхе также может вызвать образование абсцесса в легком и объяснить отсутствие влияния пенициллина на рентгенологическую картину.
Менее частыми причинами лихорадки и легочных каверн является инфицирование эмфизематозных булл или кист, характеризующихся тонкой стенкой и уровнем жидкости, или разрыв эхинококка, при котором обычно имеется воздушная тень в виде полумесяца в верхней части затемнения и иногда наличие выступающей над уровнем жидкости коллабированной эндоцисты. В этом случае могут выкашливаться фрагменты эндоцисты и проба Каццони может быть положительной. Иногда оказывается трудным отличить большой абсцесс легкого, располагающийся сзади, от пиопневмоторакса. Выраженная тупость при перкуссии или наличие зарубцевавшегося свища старой эмпиемы могут указывать на жидкость в полости плевры и свидетельствовать о вероятности прорыва осумкованной эмпиемы в легкое. У больного, бывшего в тропических странах, базальная каверна предполагает возможность прорыва амебного абсцесса печени через диафрагму, особенно если в мокроте содержится характерный красновато-коричневый «анчоусный соус».
Если у больного нет вообще лихорадки, непохоже, чтобы каверна была связана с абсцессом легкого. Более вероятны туберкулез или некроз раковой опухоли. Исследование следует проводить в уже указанном направлении, но распад периферической опухоли может не давать определяемых бронхоскопией изменений. Если результаты бактериоскопии мокроты на микобактерии туберкулеза отрицательны, опухолевые клетки не найдены и нет данных о метастазах в лимфатические узлы или в другие места, может потребоваться торакотомия при отсутствии противопоказаний. Может быть оправдана предварительная медиастиноскопия. Если остается возможным диагноз туберкулеза, торакотомия должна производиться под защитой противотуберкулезной химиотерапии.