Выделение крови при кашле — симптом, вызывающий тревогу, который почти всегда приводит больного к врачу. Даже если во многих случаях не находят серьезной причины, особенно если кровохарканье невелико и не повторилось, все эти случаи требуют изучения, потому что кровохарканье может впервые привлечь внимание к серьезному заболеванию, лежащему в основе его, в частности раку или туберкулезу.
Прежде всего важно убедиться, что кровь действительно выделялась при кашле, а не при рвоте и что она не связана с носовым кровотечением. Кровохарканье обычно легко отличить по анамнезу. Если анамнез сомнителен и можно получить материал для исследования, устанавливают, что кровавая рвота состоит из измененной коричневатой крови, дающей обычно кислую реакцию. Кровь при носовом кровотечении может исходить с задней стенки глотки и выделяться при кагале, но при опросе выясняется, что больному известен характер кровотечения и эта кровь выделяется также при сморкании.
Если это действительно кровохарканье, то установление возможной причины зависит от: 1) возраста больного, 2) количества выделяемой крови, 3) наличия острых симптомов, симптомов хронического кашля или их отсутствия вообще.
4 При наличии острых легочных симптомов, как-то лихорадка, кашель и недавно появившиеся боли в груди, необходимо прежде всего думать о пневмонии и инфаркте легких, помня, что пневмония может быть вторичной по отношению к раку бронха или, очень редко, к доброкачественной опухоли, такой, как аденома бронха. Абсцесс легкого — наименее частая причина.
Кровохарканье при пневмонии и инфаркте часто проявляется только прожилками крови в мокроте, но возможно выраженное окрашивание мокроты кровью, а иногда она преимущественно состоит из крови.
Если кашель держится недели или месяцы, нужно думать о туберкулезе или раке бронха. Во многих случаях бронхоэктазов кашель может быть с самого детства, и при кровохарканье прожилки крови находят в гнойной мокроте. Иногда бронхоэктазы впервые проявляются сильным кровохарканьем, наиболее часто из средней доли, в связи с эрозией артерии бронхолитом, исходящим из старого очага первичного туберкулеза. Повторные малые кровохарканья, возникающие ежедневно в течение недели и более, очень подозрительны на рак бронха. Кровохарканье иногда связано с сосудистой опухолью легкого, дыхательных путей или бронха, иногда с врожденной геморрагической телеангиэктазией и с личным или семейным анамнезом носовых кровотечений. Кровохарканье может также осложнять инородное тело в бронхе, и прожилки крови нередки при остром или хроническом бронхите, хотя обычно только как единичный эпизод.
Все больные, выделяющие кровь при кашле, должны подвергаться рентгеновскому исследованию. Оно может сразу же дать указания на предположительный диагноз, например массивное образование в области корня подозрительно на рак, а двусторонние тени в верхних зонах — на туберкулез. Клинические и рентгенологические данные могут быть достаточны для указания на пневмонию или инфаркт, хотя не следует забывать и о возможности сопутствующего рака, и следует произвести бронхоскопию при повторном кровохарканье, если это не только однократное появление прожилок крови, или клинические симптомы указывают на возможность рака. У лиц молодого возраста длительный хронический кашель, гнойная мокрота и локализованная крепитация указывают на бронхоэктазы и, если диагноз представляется клинически возможным, следует произвести бронхографию. Иногда тяжелое и повторное кровохарканье может быть связано с локализованным верхушечным фиброзом при излеченном туберкулезе, иногда с явными локализованными бронхоэктазами. Цитологическое исследование мокроты на клетки новообразования, исследование мокроты или мазков из гортани на микобактерии туберкулеза и туберкулиновые пробы — необходимые исследования при тех клинических ситуациях, когда возможны рак или туберкулез.
Следует помнить также, что кровохарканье может осложнять митральный стеноз или недостаточность левого желудочка, хотя эти причины обычно клинически достаточно ясны. Иногда встречается кровохарканье, осложняющее коронарный тромбоз, вероятно, в связи с сопутствующими инфарктами легкого, обычно не выявляемыми рентгенологически.
Если причина кровохарканья не установлена, а рентгенограмма грудной клетки и бронхоскопия не показывают изменений, рентгенологическое обследование больного следует повторить через 4—6 недель, а при необходимости — и после этого. Возобновление кровохарканья может быть показанием для повторной бронхоскопии. На этой стадии можно произвести бронхографию, если это не было еще сделано. Разумно наблюдать за больным с необъяснимым кровохарканьем по крайней мере год.
Необъяснимые кровохарканья нередки. Johnston и др. [1] не смогли выяснить причину у 44% из 324 больных. Среди причин кровохарканья хронический бронхит или бронхоэктазы составляли 20%, будучи в 7 раз чаще, чем рак бронха или активный туберкулез легких. Больные с кровохарканьем, не объяснимым другими причинами, встречаются чаще, чем больные с кровохарканьем в контрольной группе с обызвествленными первичными туберкулезными изменениями, выявляемыми рентгенологически; выкашливание бронхолита или сопутствующие бронхоэктазы были исключены и объяснение кровохарканья оставалось неясным. Авторы сомневаются в ценности наблюдения, если при полном клиническом обследовании причина кровохарканья не установлена. Только у 2 из их больных без рентгенологических изменений при первом обследовании в дальнейшем развились рак бронха и туберкулез легких. Poole и Stradling [2] в группе больных, подвергшихся рентгенографии по поводу кровохарканья, нашли отклонения от нормы только у 42%. При двойном чтении рентгенограмм у 281 человека изменений не было найдено, при повторном рентгеновском обследовании их через месяц изменения были установлены только у одного. Наблюдение за 76 лицами в течение года показало, что только у 2 позднее развились изменения, возможно, имеющие отношение к кровохарканью.
Обе эти группы вызывают сомнения в ценности дальнейшего наблюдения, если первое исследование не выявляет причины кровохарканья, и обнаруживают очень малый процент больных с позднее действительно выявляемыми изменениями. Мы считаем, что наблюдение должно проводиться при наличии соответствующих возможностей, причем интервал между рентгенографией и длительностью наблюдения определяется клиническими условиями.