Лечение пневмоторакса. Тактика в случаях неосложненного спонтанного пневмоторакса у молодых людей зависит в первую очередь от степени коллапса легкого. Небольшой пневмоторакс (менее 20% коллапса) обычно не вызывает значительных расстройств. Постельный режим не имеет существенного значения, и хотя следует несколько ограничить активность больного, но работникам умственного труда можно разрешить продолжать работать. Прогноз неизменно отличный и рассасывание воздуха происходит самопроизвольно, обычно в течение месяца. Однако в большинстве сообщений коллапс у 2/3 больных превышал 50%. Было высчитано, что рассасывание воздуха при прекращении его поступления составляет 1,25% рентгенологического объема легкого в день [26]. Таким образом, при коллапсе легкого наполовину для полного спонтанного расправления его нужно 40 дней, если нет стойкого просачивания воздуха. Большинство исследований подтверждает тот недостаток консервативного лечения, что на расправление легкого требуется в среднем от 3 недель до 3 месяцев [24, 34, 50]. Экономическое значение этого, очевидно, и вынуждает к мероприятиям, направленным на быстрое расправление легкого. Следует всегда помнить, что опасность для больного продолжает существовать все время, пока легкое неполностью выполняет гемиторакс.
Если пневмоторакс превышает 20% и (или) сопровождается одышкой, нужно аспирировать воздух из плевральной полости. Иногда это удается сделать иглой Фостер—Картера и пневмотораксным аппаратом. Особо следует следить за тем, чтобы не поранить расправляющееся легкое кончиком иглы. Большинство клиницистов предпочитают, однако, начать лечение с введения межреберного катетера, присоединенного к подводному дренажу, чтобы эвакуировать воздух и стимулировать развитие местного плеврита как ответ на раздражение. Под местной анестезией самоудерживающийся катетер тина Малекота (размер 22—28), натянутый на проводник, вводят через канюлю в четвертое и пятое межреберье сразу позади передней подмышечной линии, если в этом месте нет сращений с грудной стенкой. С таким катетером любой имеющийся экссудат может быть легко удален при простом наклоне больного на эту же сторону. Наличие латеральных сращений или стойкий верхушечный пневмоторакс могут потребовать введения катетера спереди, обычно во втором межреберье. У молодых женщин следует обращать внимание на косметическую сторону, когда приходится избирать для катетера место на передней грудной стенке. Удаление воздуха через подводный дренаж обычно сопровождается расправлением легкого, и попытки ускорить процесс форсированным отсасыванием редко нужны и мало эффективны. Если полость стойкая, это означает, что возник бронхо-плевральный свищ и не следует надеяться на улучшение даже при форсированном отсасывании, если воздух не удаляется быстрее, чем поступает в полость через фистулу.
Межреберный дренаж обычно оставляют еще на 24 часа после полного расправления легкого; последнее продолжается в большинстве случаев 3— 4 дня. Необходимо помнить, что нахождение катетера в грудной стенке может быть очень болезненным. Чем скорее он может быть удален без риска, тем лучше, но когда он остается на месте, не следует воздерживаться от анальгетических препаратов и даже может возникнуть необходимость в назначении морфина при отсутствии таких противопоказаний к его применению, как тяжелый бронхит с эмфиземой. При блокировании межреберного катетера фибринозным экссудатом катетер следует удалить и заменить другим. Может случиться, что понадобится несколько последовательных катетеров, пока не будет достигнуто расправление легкого и достаточный плевродез во избежание рецидива. Если расправлению препятствует наличие стойкого бронхо-плеврального свища, нужно произвести торакотомию и закрыть свищ. Напряженный пневмоторакс может потребовать неотложного вмешательства в виде введения в плевральную полость иглы с тупым концом и широким просветом, соединенной с подводным дренажем или с пальцем от резиновой перчатки, рассеченным так, что он действует как односторонний клапан. Как только это возможно, иглу следует заменить межреберным катетером. Значительный процент плевральных экссудатов подвергается инфицированию, и очень важно аспирировать содержимое плевральной полости досуха.
Промежуточная методика, при которой все еще используется подводный дренаж,— это применение более тонкого катетера, чем катетер Малекота [33]. При неосложненном пневмотораксе, леченном с помощью межреберного катетера, больной обычно возвращается к труду через неделю [41].
Торакоскопия мало что добавляет к лечению пневмоторакса.