Организация. Проблема лечения туберкулеза в развивающихся странах связана с большими трудностями в связи с недостатком денег и подготовленного персонала и огромным распространением туберкулеза в большинстве из этих стран. Поэтому доступные средства должны расходоваться наиболее выгодно. Как уже говорилось, BCG представляет собой наиболее ценный метод предупреждения. Основное предпочтение следует отдать снабжению препаратами, которые являются единственным важным фактором в лечении отдельных больных и ликвидации их заразности. Не следует избыточно расходовать имеющиеся препараты недостаточно подготовленными врачами или не специалистами. Лекарственная устойчивость принимает такие угрожающие размеры в некоторых из этих стран, что необходим тщательный контроль за химиотерапией, что важно для предупреждения перехода проблемы туберкулеза в неуправляемую.
Было показано, что госпитализация для лечения и постельный режим не являются необходимыми, так что требуется немного коек для срочных случаев. Почти все больные должны лечиться на дому, хотя в сельских районах с рассеянным населением было показано практическое преимущество помещения их на несколько недель в центры здоровья, где начинают химиотерапию и проводят интенсивную пропаганду по убеждению больного довести химиотерапию до конца назначенного периода с целью предупреждения обострений. Важно иметь бригаду по контролю, которая будет проводить разъяснительную работу среди больных и их родственников по обеспечению длительности лечения, исследованию мочи на содержание препаратов (желательно наугад и неожиданно), чтобы проверить, что больной их принимает, счету таблеток или пилюль с той же целью.
Диагноз большей частью ставится по бактериоскопии мокроты и ее надо делать раз в месяц до тех пор, пока больной пользуется химиотерапией. Продолжение бацилловыделения заслуживает специального внимания с точки зрения приема больным препаратов, хотя, конечно, тяжелобольные могут выделять микобактерии в течение ряда месяцев. Наличие бацилловыделения свыше 6 месяцев обычно означает развитие лекарственной устойчивости или недостаточный прием препаратов. Посевы и определение устойчивости следует поручить одной или большему числу лабораторий, главной деятельностью которых должно быть выборочное определение распространения устойчивости.
Больные, которых надо лечить. Каждый больной, мокрота которого дала положительный результат при бактериоскопии, кандидат для лечения. Тем не менее могут быть допущены ошибки и разумнее, чтобы перед началом лечения были бы дважды получены положительные результаты бактериоскопии. Если сделана рентгенограмма, трудно быть уверенным в том, что заболевание является действительно туберкулезом, пока не будут получены положительные результаты исследования мокроты. Если результаты отрицательны, а по рентгенограмме имеется подозрение на туберкулез, обычно рентгенограмму повторяют через 2—3 недели для исключения пневмонии.
При отсутствии динамики можно допустить при данных условиях, что это туберкулез и начинать лечение, даже если в некоторых случаях это может быть ошибкой. Может помочь туберкулиновая проба. Предпочтение в лечении всегда отдается больным с положительными результатами исследования мокроты.
Химиотерапия. Обширные исследования были проведены в развивающихся странах за последние 10 лет, особенно в центрах, связанных с Британским медицинским исследовательским Советом, по изысканию методов химиотерапии, дешевых и применимых в массовом масштабе. Достигнуты значительные успехи, но в большинстве исследований, даже в тех, где лечение продолжалось, успех не превышал 85—90% . Возможно, это потому, что в большинстве исследований изучали два режима, обычно включавших изониазид, но не включавших стрептомицин. Наиболее изучена комбинация изониазида с ПАСК, но за последние годы было показано в Восточной Африке, что правильные дозы тиоацетазона (тиацетазона) и изониазида, применяемые однократно в суточной дозе, приводят к таким же хорошим результатам без угрожающей частоты токсичности [20]. Эти результаты подтверждены сейчас в Мадрасе [74], хотя в данных наблюдениях были случаи эксфолиативного дерматита. Несмотря на то что в Индии часть штаммов микобактерий менее чувствительна, чем европейские штаммы [47], они имеют тенденцию к меньшей вирулентности и не влияют на результаты лечения. Менее чувствительные штаммы из Гонконга нормальной вирулентности и клиническое значение их менее определено. Прежде чем включить тиоацетазон в стандартное лечение в какой-либо стране, необходимо провести тщательное ориентировочное исследование.
Недавнее исследование в Восточной Африке показало ценность добавления в начальном периоде стрептомицина и ценность периодических посещений больных на дому в раннем периоде лечения для уменьшения неудач у тех, кто не провел начальный период лечения в стационаре [20]; результаты приближались к 100%, достигнутым в некоторых центрах в развитых странах.
Наша собственная точка зрения, что дополнительные расходы на высокоэффективный режим на ранних стадиях лечения больных с большим бацилловыделением, вероятно, оправданы уменьшением числа неудач и числа больных, оставляемых с лекарственноустойчивыми микобактериями, которых они могут передать другим.
Начальная химиотерапия. В большинстве развивающихся стран часто встречается первичная лекарственная устойчивость. Часто эта устойчивость не истинно первичная, больные часто уже подвергались химиотерапии, хотя они это отрицают. Кроме того, многие больные, особенно отобранные, потому что их мокрота бактериоскопически дает положительные результаты, были с распространенным процессом и большой микробной популяцией. Во избежание дальнейшей устойчивости в высшей степени желательно начинать химиотерапию тремя препаратами. Предлагается один из трех следующих режимов. Они даны в порядке предпочтения:
1) Стрептомицин, ПАСК и изониазид ежедневно, которые были найдены лучшей комбинацией препаратов. Недостатком является дороговизна и, может быть, трудности организации ежедневных инъекций стрептомицина.
2) Стрептомицина по 0,75 г ежедневно или с некоторым риском неудачи 3 раза в неделю вместе с изониазидом по 300 мг и тиоацетазоном по 150 мг, оба в одной дозе ежедневно. Это оказалось очень эффективным в Восточной Африке, но возникла проблема токсичности тиоацетазона и, возможно, пониженной чувствительности микобактерий в некоторых странах. Эта комбинация значительно дешевле, чем первая.
3) Стрептомицина 1 г вместе с 14 мг/кг изониазида, 10 г ПАСК и 6 мг пиридоксина, все применяются вместе, желательно под контролем 2 раза в неделю. Была установлена ценность применения 2 раза в неделю стрептомицина, изониазида и пиридоксина, но не была принята в расчет первичная лекарственная устойчивость, опасность которой может быть уменьшена включением ПАСК, хотя исследования этого не было проведено. Возможно, что замещение 150 мг тиоацетазона ПАСК может быть дешевле, но снизит ли это эффективность или нет, неизвестно.
Один из этих режимов должен применяться до абациллирования мокроты, определяемого бактериоскопически. Если по экономическим причинам это невозможно, назначают одну из нижеуказанных комбинаций, но частота неудач будет значительно больше, особенно у больных с первичной устойчивостью к одному из препаратов.
Если мокрота бактериоскопически отрицательна, следует применить один из следующих режимов. Они даны в порядке предпочтения.
1) Стрептомицина 1 г с 14 мг/кг изониазида и 6 мг пиридоксина назначаемые вместе, желательно под контролем 2 раза в неделю.
2) ПАСК 5 г с 0,1 г изониазида, оба препарата 2 раза в сутки.
3) Изониазида 0,3 г с 0,15 г тиоацетазона, оба препарата в одной дозе ежедневно.
Эта комбинация почти так же эффективна, как ПАСК с изониазидом, и значительно дешевле. Если мокрота при бактериоскопии уже абациллярна, опасность неудачи должна быть незначительной.
Только изониазид в однократной дозе 0,2 г ежедневно может заместить один из указанных выше режимов на втором году лечения, если у больного к концу первого года не осталось открытой каверны. Было показано [24], что частота обострений уменьшилась у больных без каверны, но не у кавернозных больных. У последних следует продолжать ту же комбинацию препаратов, которую применяли на первом году лечения. Если невозможно рентгенологическое исследование, можно решить применять на втором году только изониазид больным с абациллярной бактериоскопически мокротой, если абациллирование произошло в первые 2 месяца. Только изониазид применим также при первичном туберкулезе у детей в особо трудных экономических условиях.
Длительность химиотерапии. У больных, мокрота которых стала бактериоскопически абациллярна в начале лечения, химиотерапия в течение 12 месяцев, вероятно, приведет к очень малому числу обострений. Те, у кого результаты бактериоскопии мокроты остаются положительными, должны продолжать лечение 18 месяцев. Этот период достаточен для страхования обострений в подавляющем большинстве случаев, поэтому всякое продолжение химиотерапии еще больше экономически не оправдано. Продолжение до 2 лет может понадобиться у некоторых очень тяжелых больных, абациллирование у которых наступает очень медленно, хотя большой риск обострений в этих случаях прямо не доказан. Продолжение лечения до 3 лет не дало дополнительного эффекта [24].
Контроль за химиотерапией. За исключением некоторых случаев, подавляющее большинство больных потребует лечения на дому. С самого начала следует объяснить больному и его родственникам, что ему надо принимать препараты в течение многих месяцев после того, как он станет себя совсем хорошо чувствовать. Это же должны постоянно повторять, может быть, по радио в комнатах для ожидания, в листовках, если больные грамотны, и т. д. Проведение химиотерапии в диспансере под контролем — это идеал. Проверка приема препаратов должна производиться повторными пробами мочи на ПАСК или изониазид, счетом таблеток и опросом родственников. Врач должен выяснить, какие санкции на месте могут оказаться эффективными. Например, в одном районе Восточной Африки, где местные вожди обладали очень большим престижем, они были приглашены на специальную встречу для обсуждения проблем туберкулеза и полной информации о программе борьбы с ним. В результате были выделены лица для проверки мочи больных на ПАСК и изониазид и при отрицательных результатах об этих больных сообщали вождю. Это оказывалось действенным, и процент излечения был высоким. В других районах вожди по разным социальным причинам оказываются плохими союзниками врача [41]. Было показано также, что посещения на дому на первом месяце лечения заметно снижают частоту нарушений в Восточной Африке [20].
Больные, которые пользовались химиотерапией прежде. Во многих районах доступно ограниченное количество препаратов, фактически только упомянутых выше. Поэтому невозможно сделать больше, чем применить таким больным все три доступных препарата согласно указанным правилам. Если его микобактерии уже устойчивы более чем к одному из них, неудачи будут частыми, но если нет других препаратов, это лучшее, что можно сделать. Если доступны 4 или 5 препаратов, то данные о примененной химиотерапии или информация о лечении неквалифицированными лицами позволяют предположить о возможной устойчивости и может быть назначена соответствующая комбинация препаратов из имеющихся под рукой. Даже если раньше применялся изониазид, пока не известно определенно, что микобактерии больного к нему устойчивы, имеет смысл добавить его ко всякой комбинации, имея в виду, что некоторые из микобактерий могут быть чувствительны, а изониазид самый мощный и один из самых дешевых препаратов.
Возвращение к работе. Часто важно, чтобы больной продолжал работу. В противном случае его семья может голодать. Назначают соответствующую химиотерапию, применение которой быстро ликвидирует заразность больного и уменьшает опасность заражения других.