Милиарный туберкулез не известен у вакцинированных BEG детей, так что возможно раннее применение вакцинации после рождения весьма желательно среди населения, когда риск инфекции в детстве высок. Например, в Гонконге при очень большом распространении туберкулеза милиарный туберкулез и туберкулезный менингит резко уменьшились после широкого применения вакцинации новорожденных. Химиопрофилактика для детей, у которых положительная реакция на туберкулин показывает наличие инфекции, возможно, предупреждает развитие милиарного туберкулеза, как и других туберкулезных осложнений. То же относится ко всем случаям первичного туберкулеза с рентгенологическим проявлением туберкулеза. У взрослых химиотерапия туберкулезных поражений предупреждает развитие милиарного туберкулеза, но в большинстве случаев милиарный туберкулез у взрослых, наблюдающийся сейчас в развитых странах, происходит из ранее недиагностированных туберкулезных поражений.
Химиотерапия. Химиотерапия должна проводиться по правилам, указанным для первичного туберкулеза, хотя стрептомицин, так же как и ПАСК и изониазид, следует всегда назначать сразу. Продолжительность химиотерапии в течение месяца или около месяца по снижении температуры у больного. Во всех случаях, когда есть основания предполагать, что больной может быть инфицирован устойчивыми штаммами, необходимы соответствующие изменения в химиотерапии. На основании собственного опыта мы пришли к заключению, что высокие дозы изониазида необходимы, у очень тяжело больных оправдано начинать лечение с суточной дозы в 10 мг/кг, хотя эту дозу можно снизить до 3 мг/кг после 1—2 недель нормальной температуры больного. Если высокую дозу применяют более 2 недель, следует добавить 10 мг пиразинамида в сутки.
Длительность химиотерапии. Разумно продолжать химиотерапию в течение 18 месяцев, по крайней мере в тяжелых случаях и при больших рентгенологически определяемых поражениях у отдельных больных, хотя одно время мы лечили ряд детей с выраженным милиарным туберкулезом только в течение года без всяких обострений. Тем не менее в случаях, угрожающих жизни, лучше лечить дольше, чем применять слишком короткий курс лечения. При хороших домашних условиях и уверенности, что лечение будет эффективно продолжено, ребенок может быть выписан, как только будет хорошо себя чувствовать и прекращено применение кортикостероидов. В развивающихся странах часто приходится рисковать еще больше, но все усилия должны быть направлены на тщательный контроль химиотерапии.
Кортикостероидные препараты. Кортикостероидные препараты обязательны для каждого тяжелобольного при условии точного диагноза, в связи с опасностью смерти в первые дни. Кортикостероидные препараты должны временно «дезинтоксицировать» больного и дать химиопрепаратам время оказать действие. У взрослого преднизолон в дозе 10 мг в четыре приема в сутки может применяться первые несколько дней с постепенным снижением до 20 мг в сутки. Мы обычно применяем эту дозу в течение 4—б недель и затем постепенно снижаем до 5 мг каждые 5—7 дней. При возвращении симптомов или высокой температуре кортикостероиды продолжают давать в эффективных дозах. В не очень выраженных случаях можно обычно прекращать их применение через 2 месяца, но в некоторых более тяжелых случаях кортикостероидные препараты применяют длительнее. У не слишком тяжело больных кортикостероиды можно добавлять к химиотерапии по чисто гуманным соображениям, так как больные начинают выздоравливать намного быстрее. В этом случае подходящей дозой преднизолона является 5 мг 4 раза в день с постепенным снижением через 3—4 недели. У детей до 2 лет можно применять суточную дозу в 2 мг/кг, в 2—10 лет — 1,5 мг и детям от 10 до 15 лет — 1,5 мг. Кортикостероиды нельзя, конечно, давать в случаях, когда химиотерапия применяется с диагностической целью, и лучше избегать их, когда диагноз не совсем ясен.
Гипокалиемия. Лечение этого осложнения описано выше. Постельный режим необходим только до тех пор, пока больной чувствует себя плохо. Как только почувствует себя достаточно хорошо, он может вставать. Когда становится ясно, что больной не заразен и чувствует себя хорошо, он может вернуться на работу или в школу, но важно, конечно, обеспечить продолжение химиотерапии наиболее сознательно.