Сравнительно часто при обычном рентгенологическом обследовании у больных с отсутствием или совершенно неспецифическими симптомами находят изолированные округлые тени с вероятным диаметром 1,5—3 см. Необходимо рассмотреть следующие основные возможные диагнозы:
1) рак бронха, 2) метастазы рака других локализаций, 3) туберкулез — так называемая туберкулома, 4) доброкачественная или сравнительно доброкачественная опухоль и 5) эхинококк (у больных из некоторых стран или районов), 6) пневмония, 7) абсцесс легкого или 8) инфаркт иногда могут привести к образованию округлой теyи на задне-передней рентгенограмме, но тень обычно больше 3 см диаметром, края ее сравнительно плохо очерчены, а боковая рентгенограмма часто указывает скорее на сегментарные, чем на округлые, контуры. Первые 5 возможностей наиболее важны для дифференциального диагноза.
Сталкиваясь с округлой тенью указанного типа, клиницист должен немедленно спросить больного, есть ли у него какой-нибудь прежний снимок. Нередко с помощью прицельного снимка можно найти ту же тень на снимке, сделанном, может быть, 4 или 5 лет назад. Это непохоже ни на какой рак и не требует срочного вмешательства. Остается возможность туберкулеза и доброкачественной опухоли.
Контуры тени следует тщательно изучить. При тонком волосном контуре, четко отграничивающем тень от окружающего ее легкого, можно скорее предположить доброкачественную опухоль или эхинококк, чем рак или туберкулому, хотя иногда мы ошибались. Эхинококк без разрыва обычно дает равномерно плотную теyь, хотя не всегда точно округлую по очертаниям. Совершенно однородной плотности тень с четкими очертаниями позволяет со значительной вероятностью предполагать эхинококк. Вместе с тем при разрыве эхинококка может иметь место реакция окружающей ткани и край становится нечетким. Кроме того, может быть виден полумесяц воздуха внутри тени в месте разделения эндоцисты от эктоцисты — картина, которая бывает еще только при аспергилломе в старой туберкулезной или другой каверне. Доброкачественная опухоль может не иметь однородной плотности. Если обызвествление не видно на рентгенограмме, его можно выявить томограммой. Томограмма может выявить также одно и более просветлений, подозрительных на каверны, хотя чаще это обусловлено скорее меньшей плотностью ткани, чем воздухом. Каверна и обызвествление могут возникать также при туберкуломе. Наличие очагов в окружности так называемых сателлитов, которые иногда выявляет только томография, подозрительно в отношении туберкулеза. И при туберкулезе, и при раке края затемнения не очерчены четко, и сама тень может быть не совсем округлой.
Это все, что можно сказать о проявлениях на рентгенограмме, опенка которых может предоставить, но может и не предоставить ряд диагностических возможностей. Надо поставить туберкулиновую пробу; выраженная положительная реакция позволяет предположить с большой вероятностью туберкулез, хотя и не доказывает его; отрицательная или слабо положительная реакция менее возможны при туберкулезе. У больного следует тщательно исследовать все прощупываемые лимфатические узлы, уделяя особое внимание ретроключичной области. Если ничего не найдено, а рентгенологические проявления и возраст больного соответствуют возможности рака, необходимо произвести медиастиноскопию с целью исследования лимфатических узлов средостения, особенно если функция дыхания больного и его общее состояние оправдывают торакотомию. Обычная бронхоскопия не помогает, если опухоль не видна при осмотре, хотя иногда по видимым признакам можно заподозрить поражение лимфатических узлов ниже бифуркации. Некоторые цитологи высказываются за необходимость исследования промывных вод бронхов на клетки новообразования, другие считают, что при бронхоскопии можно разрушить нормальные клетки, что приводит к ложно положительным результатам исследования. Цитологическое исследование мокроты может оказаться полезным и его следует делать. Микобактерии туберкулеза редко находят при бактериоскопии мокроты у этих больных, хотя их следует искать; результаты посева обычно еще не готовы к тому времени, когда они могли бы повлиять на лечение.
Часто возникает вопрос, как далеко следует идти в исключении возможности единичного метастаза опухоли другой локализации. При отсутствии соответствующих симптомов мы обычно довольствуемся по меньшей мере троекратным исследованием кала на скрытую кровь, исследованием мочи на эритроциты и осуществлением внутривенной пиелограммы. У женщин надо проводить гинекологическое исследование. По нашему опыту, наиболее частым первичным новообразованием со скрытыми симптомами, обусловливающим округлые образования в легких, является гипернефрома.
После всех этих исследований диагноз часто может еще оставаться неясным. В таких случаях наиболее опасным и наиболее частым бывает рак бронха, и следует обсудить вопрос о торакотомии, если нет противопоказаний. Необходимы рентгеноскопия для исключения паралича диафрагмы и исследование с барием для исключения смещения пищевода опухолью средостения. Если есть какие-либо подозрения на туберкулез, следует произвести торакотомию под прикрытием соответствующей химиотерапии. Диагноз может остаться неясным для хирурга и при операции. Ему может помочь исследование замороженных срезов или он может решиться на резекцию по чисто клиническим данным.
Если операция противопоказана, следует решить, нужна ли больному лучевая терапия, несмотря на отсутствие доказательств рака. В самом деле, результаты мегавольтной лучевой терапии при ограниченном раке считаются сравнительно хорошими, особенно при хорошо очерченной плоскоклеточной опухоли. Если туберкулиновая проба или другие данные делают возможным также диагноз туберкулеза, одновременно с лучевой терапией назначается противотуберкулезная химиотерапия и продолжается от 6 месяцев до 1 года и более в зависимости от эффекта и вероятности диагноза.