В развитых странах, где возможности рентгенологического исследования легко доступны, каждый из симптомов и физикальных признаков, указанных выше, должен быть показанием к рентгенологическому обследованию. В развивающихся странах это часто невозможно; заменяющим является исследование мокроты, хотя это не всегда позволяет рано выявить заболевание.
Нормальная рентгенограмма грудной клетки почти, хотя не полностью, исключает туберкулез легких с двумя оговорками. Во-первых, рядом исследований было показано, что небольшие рентгенологические изменения часто пропускают [6, 11, 89, 43]. Ошибка наблюдателя может быть снижена двумя независимыми чтениями рентгенограммы двумя исследователями, иногда даже одним, но в два приема. Во-вторых, возможно в некоторых случаях наличие локализованного туберкулезного бронхита с положительной мокротой и нормальной рентгенограммой. Мы видели несколько таких случаев, в одном из которых в мокроте повторно находили микобактерии туберкулеза, локализованные хрипы и в пределах видимости при бронхоскопии кажущиеся нормальными бронхи.
Проявления, подозрительные на туберкулез. Редко можно поставить вполне достоверный диагноз туберкулеза легких только на основании рентгенологических данных, так как почти все проявления туберкулеза могут относиться к другим заболеваниям. Следующие характерные особенности рентгенограммы грудной клетки помогают поставить диагноз туберкулеза:
1) тени, главным образом в верхней зоне,
2) пятнистые или узелковые тени,
3) наличие каверны или каверн, хотя это, конечно, может быть при легочном абсцессе, раке и др.,
4) наличие обызвествлений, хотя рак и пневмония могут располагаться в участках легкого, где есть связанные с туберкулезом обызвествления,
5) двусторонние тени, особенно если они обнаруживаются в верхних зонах,
6) сохранение патологических теней без изменений на рентгенограмме, повторенной через несколько недель; это помогает исключить диагноз пневмонии или другой острой инфекции.
Характерные рентгенологические проявления. Интерпретация патологических рентгенологических изменений представляет некоторую ценность, хотя и не всегда легка, спектр возможных комбинаций поражений бесконечен. Одно время, когда резекция была частой формой лечения туберкулеза легких, авторы ввели в практику описание с гистологическими деталями вероятной патологической анатомии сегмента, доли или легкого, подлежащих резекции. Оценка производилась либо по пленке, сделанной непосредственно перед операцией, либо тогда, когда были доступны все пленки больного и имелись подробные данные в отношении химиотерапии. Было найдено, что ошибки встречались очень часто, когда пользовались только предоперационными снимками, но при полных данных о химиотерапии и полной серии рентгенограмм оценка возможных патологических изменений, лежащих в основе рентгенологических изменений, отличалась поразительной точностью. Мягкие сливные тени указывают на экссудативный процесс. Если это единственный вид имеющихся изменений, их трудно отличить рентгенологически от простой пневмонии, пока не будет серии снимков. Линейные тени, особенно когда они приводят к смещению щелей, трахеи, средостения или диафрагмы, указывают на фиброз. Казеоз трудно определить только рентгенологически, но казеоз и продуктивные изменения почти всегда бывают в больших плотных участках. Обызвествления можно распознать, если они достаточно велики, по очень плотным белым теням; обызвествления образуются в казеозе, для которого они являются косвенным доказательством. Раздутые тонкостенные каверны образуются за счет клапанного механизма дренирующего бронха. Каверны в массе казеозного вещества вначале имеют неправильную стенку, затем становятся более ровными и при химиотерапии постепенно более тонкими, поскольку казеозное вещество выкашливается или рассасывается. Такие каверны могут иногда напоминать тонкостенные буллы. Каверна может «блокироваться». Дренирующий бронх может закупориться и вместо коллабирования каверны может произойти заполнение ее гнойным или казеозным веществом, так называемая блокированная каверна. Это иногда может сопровождаться повышением температуры и общими симптомами. В период до химиотерапии это было постоянной угрозой для больного, поскольку она могла снова открыться в любое время и привести к рассеиванию процесса. При эффективной химиотерапии поражение обычно стабилизируется совершенно так же, как любое скопление казеозного вещества [31].
Участки просветления удлиненной формы в верхних зонах, особенно заметные при томографии, могут указывать на бронхоэктазы. Это можно подтвердить бронхограммами, что обычно не имеет существенного значения и не оказывает влияния на лечение. Иногда бронх блокируется и заполняется казеозным веществом с образованием «холодного абсцесса бронха», который может выглядеть как плотная удлиненная тень, иногда полицикличная.
Одна из целей томографии при туберкулезе легких — показать наличие каверн. Одно время наличие каверны было очень важным для прогноза. Если каверна не закрывалась, прогноз больного оставался плохим, в мокроте обычно продолжали выделяться микобактерии туберкулеза, и ему постоянно угрожала свежая диссеминация заболевания. Все еще полезно знать, есть ли каверна, даже если заболевание можно приостановить при незакрывшихся кавернах. Наличие открытой каверны указывает на потенциально большую популяцию микобактерий туберкулеза, и химиотерапию необходимо соответственно продолжить с целью гарантии против обострения.
При сомнительном диагнозе томография может выявить обызвествления, которые не видны на рентгенограмме, и помочь установлению диагноза. В «туберкуломе» томографически можно обнаружить сопутствующие поражения, а это делает более вероятным, что плотные круглые тени действительно туберкулезные.
Классификация протяженности заболевания. Для клинических и исследовательских целей классификация Национальной Туберкулезной Ассоциации США [25] оказалась полезной. Она заключается в следующем.
Минимальные. Это поражения небольшой или умеренной плотности, которые не содержат видимой каверны. Они могут занимать небольшую часть одного или обоих легких, но общая протяженность, независимо от распределения, не должна превосходить объем легкого на одной стороне, который находится выше второго реберно-грудинного сочленения и отростка четвертого или тела пятого грудного позвонка.
Умеренно выраженные. Умеренно выраженные поражения могут быть в одном или в обоих легких, но их общая протяженность не должна превышать следующих границ: рассеянные поражения небольшой или умеренной плотности могут распространяться по всему объему одного легкого или в равной мере в обоих легких: плотные и сливные поражения ограниченной протяженности до трети объема одного легкого; общий диаметр каверн при их наличии должен быть меньше 4 см.
Далеко зашедшие. Поражения более распространенные, чем умеренно выраженные.