Проекция при рентгенографии. Ценность рентгенологического исследования грудной клетки у больных при заболевании органов дыхания не требует подтверждения. Задне-передняя проекция — стандартный метод при расстоянии рентгеновской трубки в 1,6—1,9 м от исследуемого и положении пленки спереди грудной клетки. В этой проекции величина тени сердца приближается к действительной. Передне-задняя проекция применяется при тяжелом состоянии больного, при источнике лучей ближе к исследуемому и с пленкой к спине больного. Расхождение лучей при этом методе большее, и величина сердца становится больше. Рассеивание лучей у больного с истинной кардиомегалией может привести к невозможности отличить ее от левостороннего плеврального выпота. Для уточнения анатомической локализации необходим боковой снимок. Апикальная проекция позволяет отодвинуть ключицы и яснее видеть легкие и ценна для выявления и определения поражения верхушек. При задне-передней и передне-задней проекциях в рентгенологическом описании условно обозначают «легочные зоны».
Легочные зоны. Легочные поля подразделяют на зоны, которые обозначаются следующим образом:
Верхняя зона. Это зона легких на рентгенограмме грудной клетки, которая расположена от верхушки до горизонтальной линии через нижнюю границу II ребра при соединении его с реберным хрящом.
Средняя зона. Это зона легких между нижней границей верхней зоны и горизонтальной линией через нижнюю границу IV ребра при соединении его с реберным хрящом.
Нижняя зона. Это зона легких между нижней границей средней зоны и диафрагмой.
Совершенно ясно, что верхняя зона уменьшается в размере в положении лордоза, нижняя граница тогда пропорционально увеличивается. У больного с кифозом увеличена верхняя легочная зона и уменьшена нижняя зона.
Чтение задне-передней рентгенограммы. Полезно соблюдать правильную систему чтения задне-переднего снимка грудной клетки:
1) Положение. Отмечается расстояние между позвоночником (или латеральной стороной тела позвонка) и медиальным концом ключицы на каждой стороне. Это покажет наличие поворота в одну сторону, который усиливает обычную прикорневую тень или объясняет кажущееся смещение средостения или кажущуюся разницу в прозрачности двух легочных полей.
2) Исследование теней мягких тканей:
а) Отсутствие тени груди вследствие предшествующей мастэктомии. Это может послужить ключом к дальнейшим патологическим изменениям легких или плевры.
б) Инородное тело, т. е. наличие осколка от прежней раны на войне, может объяснить утолщение плевры вследствие старого гемоторакса.
в) Обызвествления шейных или подмышечных узлов, указывающие на предшествующую туберкулезную инфекцию.
г) Тени за пределами легких, например, липома грудной стенки, одежда, длинные волосы у женщин, которые могут симулировать туберкулезное поражение верхушек.
д) Подкожная эмфизема.
3) Исследование костного скелета грудной клетки.
а) Врожденные или приобретенные деформации, например, сколиоз: воронкообразная грудная клетка, отличающаяся более вертикальным направлением передних ребер при смещении сердца, обычно влево, одностороннее сморщивание вследствие предшествующего фиброза плевры. Шейные ребра, перелом ребер и предшествующая резекция ребер при торакотомии или дренаже эмпиемы также отмечаются.
б) Участки остеолиза, указывающие на метастазы опухолей.
в) Неровности ребер при коарктации аорты.
г) Периостит от сопутствующей инфекции, в частности актиномикоза.
4) Отмечается положение трахеи, в норме она слегка смещена вправо.
5) Внимательно рассматриваются для обнаружения отклонений от нормы верхнее средостение и аорта, например, внутригрудное расположение щитовидной железы, аденопатии верхнего средостения, увеличения пара-трахеальных лимфатических узлов, аневризмы аорты.
6) Тень сердца исследуется на увеличение или отклонение от нормы ее очертаний и следует внимательно рассмотреть, не остались ли незамеченными такие отклонения от нормы, как коллапс левой нижней доли или грыжа, скрывающиеся за сердцем, где их можно просмотреть.
7) Куполы диафрагмы, реберно-диафрагмальный и сердечно-диафрагмальный углы. Следует отметить положение куполов диафрагмы и гладкость ее очертаний. Левый купол обычно на 1—2 ребра ниже правого. Реберно-диафрагмальные углы исследуют на утолщения плевры или выпот в ней. Тени в сердечно-диафрагмальном углу могут быть за счет:
а) Поражения, включая коллапс средней доли, нижней доли или язычкового сегмента левой верхней доли.
б) Диафрагмальной грыжи.
в) Плевроперикардиальной кисты, обычно чаще справа.
г) Перикардиального жира при ожирении.
д) Выдающейся тени нижней полой вены справа.
8) Корни легких необходимо тщательно исследовать. Так как рак бронхов часто возникает в корне, то эта часть рентгенограммы особенно важна. Интерпретация может быть нелегкой из-за наслоения легочных сосудов и влияния поворота грудной клетки на появление теней в корне. Двустороннее расширение обычно связано с расширением легочных артерий или двусторонней корневой аденопатией. При первой расширены также и ближайшие сосуды. Одностороннее увеличение чаще связано с новообразованием, хотя иногда и с аденопатией (например, с первичным туберкулезным комплексом у ребенка или метастазом новообразования у взрослого). Иногда может быть аневризма легочной артерии. Поворот как объяснение небольшого увеличения всегда должен быть исключен и следует помнить, что боковой снимок может показать, что кажущееся увеличение корней в действительности располагается на верхушке нижней доли. Поднятые кверху корни (один или оба) чаще наблюдаются при фиброзе верхушек. Одностороннее уменьшение чаще всего вызывается коллапсом нижней доли.
9) Отмечается положение поперечной щели. В норме она располагается на уровне IV реберного хряща спереди. Нижний край косой щели редко виден в норме на задне-переднем снимке в виде имеющей форму полумесяца, вогнутой медиально линии 1—2 см длиной, соединяющейся с диафрагмой на уровне боковой и средней третей. Иногда верхняя часть утолщенной щели может быть видна вне верхушки нижней доли справа от корня. Еще реже она видна слева.
10) Затем тщательно исследуют легочные поля, и зоны обеих сторон сравнивают.
Чтение бокового рентгеновского снимка грудной клетки. 1) Положение. На боковой рентгенограмме значительная ротация замечается по внешнему виду грудины, отмечаются отклонения от нормы, так как грудная клетка воронкообразная. 2) Мягкие тени, особенно скрещенные руки, отмечают особо, чтобы исключить возможные ошибки в интерпретации легочных теней по отношению к ним. 3) Костный скелет. Позвоночник и ребра осматривают на переломы, остеолиз и остеопороз. 4) Сердце и аорту исследуют на отклонения от нормы, как, например, перикардиальные обызвествления (возможно, неясные на задне-переднем снимке) и аневризму аорты. Иногда аорта видна только тогда, когда ее перекрещивают другие тени, выгнутый край аорты может быть ошибочно принят за опухоль. Тень аорты становится более заметной с возрастом. Не следует смешивать нижнюю полую вену, впадающую в сердце, с сегментарным коллапсом. 5) Купол диафрагмы. На боковом снимке левый купол диафрагмы различается по наличию воздушного пузыря в желудке. Коллапс верхней или средней доли является причиной подъема передней части диафрагмы, коллапс нижней доли — подъема задней части. Последнее видно только на боковом снимке. 6) Косая щель должна пересекать купол диафрагмы спереди на соединении передней и средней третей. Если кажущаяся косая щель лежит параллельно тени ребра, это, вероятно, край ребра, а не щель. Поперечная щель более или менее горизонтальна на уровне центра правого корня. Сморщивание легкого вследствие коллапса или фиброза вызывает соответствующее смещение одной или обеих щелей. 7) Корень. Несмотря на частые трудности интерпретации, аденопатия корня или тени опухоли корня могут быть подтверждены. 8) Боковой снимок уточняет анатомическое положение легочных поражений. Тень, «кажущаяся» в корне, на боковом снимке может оказаться на верхушке нижней доли.
Боковой снимок важен для демонстрации локализации поражений средостения и междолевых выпотов. Прозрачность участков спереди и выше сердца должна быть равна прозрачности участков между сердцем и позвоночником. Если это не так, то, следовательно, есть отклонения от нормы.
Предыдущие рентгенограммы грудной клетки. Часто имеет большое значение получение для сравнения предыдущих рентгенограмм.
Другие методы рентгенографии. 1) Прицельные снимки могут быть полезны, в частности, для лучшего определения сомнительных поражений средостения и позвоночника, или поражений, скрытых сердцем, тенью груди, выпотами или диафрагмой. Обызвествления и тени чужеродных тел тоже можно лучше увидеть этим методом. Косые снимки могут быть полезны для решения специальных вопросов, угол поворота определяется изучаемым вопросом. Например, коллапс нижней доли или обызвествление клапанов сердца лучше всего видны при повороте на 45°, тогда как поворот на 60—70° имеет преимущества для осмотра сердца и аорты [8]. Боковое наклонное положение может показать неосумкованный плевральный выпот и особенно полезно при инфралегочных выпотах. 2) Увеличенные снимки дают увеличение изображения и ценны в случаях сомнительных теней милиарного типа, т. е. саркоидоза, пневмокониоза.
Этот метод требует увеличения расстояния между больным и рентгеновской пленкой. Размазывания изображения, обычно возникающего, можно избежать применением рентгеновской трубки с очень малым «фокусным пятном» в 0,3 мм [3].
3) Томография (передне-задняя или боковая) дает срезы легких на различной глубине. Томография может подтвердить наличие каверны и особенно полезна при оценке плотных поражений. Туберкулому можно отличить от рака, если найти обызвествления или «сателлитные поражения» (отдельные от основной массы). Томография может также оказаться полезной при подозрении на расширение корня, мелкие метастазы в легких, артерио-венозные деформации и иногда медиастинальные сращения.
4) Бронхография. Введение светонепроницаемого йодированного масла в бронхи позволяет видеть бронхиальное дерево и подтверждает наличие бронхоэктазов и аномалий в бронхиальном дереве. Бронхография не имеет большого значения для диагноза рака в силу трудностей интерпретации данных. Бронхография помогает отличить коллапс (уплотнение средней доли) от междолевого выпота в нижней части левой косой щели.
Среди показаний к бронхографии можно отметить подозрение на бронхоэктазы (например, на месте бывшего плеврита и/или пневмонии), определение локализации и протяженности уже установленных бронхоэктазов, когда предполагается хирургическое лечение, кровохарканье, необъяснимое другими методами, включая и бронхоскопию, и одностороннюю прозрачность легкого (синдром Маклеода). Хотя при хроническом бронхите и есть характерные бронхографические признаки, бронхография с чисто диагностической целью редко необходима.
Так как контрастное вещество содержит йод, повышенная чувствительность к йоду является противопоказанием, как и резко пониженная функция легких.
5) Применение бария. Расширение левого предсердия можно подтвердить в правом переднем косом положении при заполнении пищевода барием. Смещение заполненного барием пищевода опухолью или вторично пораженными лимфатическими узлами можно видеть в задне-переднем или косом положении.
6) Рентгеноскопия позволяет исследовать сердце, легкие и диафрагму в динамике. Отсутствие или ослабление пульсации сердца указывает на перикардиальный выпот. Парадоксальное движение купола диафрагмы при сопении указывает на паралич диафрагмального нерва в связи с опухолью, или вследствие легочного инфаркта или эвентрации.
Помимо упомянутых причин, рентгеноскопия может быть полезна в изучении динамики буллезной и обструктивной эмфиземы (например, смещения средостения в направлении от поврежденной стороны на выдохе), колебания внутригрудной жидкости (при выпоте), при исследовании артерио-венозного свища, определении величины желудочков сердца и в комбинации с применением бария для выявления диафрагмальной грыжи или нарушения глотания (т. е. мегапищевод) в случаях, подозрительных на «разлитую» пневмонию.
7) Ангиография. При ангиографии контрастное вещество вводят в периферическую вену или центрально через сердечный катетер для выявления легочных артерий. Систему кровообращения можно исследовать методом грудной аортографии, которую производят путем введения контрастного вещества через артериальный катетер.
Показаниями для легочной ангиографии, которая применяется не так часто, служат: легочная эмболия и расширение корней при трудностях различения расширения легочной артерии или аневризмы и корневой аденопатии. При сомнениях по поводу аневризмы аорты могут быть показания к ангиографии, хотя сгусток при аневризме может помешать проникновению контрастного вещества и может создать представление о плотном поражении.
Введение контрастного вещества внутриреберным путем выявляет v. azygos. Метод азигографии можно иногда использовать для выявления центральных медиастинальных метастазов, при которых не всегда удается заполнить непарную вену.
8) Диагностический пневмоторакс и пневмоперитонеум. Пневмоторакс может помочь в дифференциальном диагнозе поражений плевры. Он связан с известным риском и сейчас применяется редко. Он чаще применяется для выявления опухолей плевры, если последние не привели к плевродезу.
Пневмоперитонеум очень полезен в отношении поражений диафрагмы, например, при определении инфралегочного выпота и локализации диафрагмальной грыжи, явно субдиафрагмального происхождения.
9) Рентгенограмма грудной клетки после наложения пневмомедиастинума может выявить сомнительную лимфоаденопатию корпя и средостения с большей ясностью, чем стандартный задне-передний снимок. Пневмомедиастинум редко необходим для оценки других отклонений средостения от нормы и применяется редко.
10) Флюорография применяется в массовом масштабе для обследования, особенно на туберкулез.