Определение. Это рентгенологическое понятие, указывающее на наличие кист, часто диффузных, в обоих легких, обычно имеющих 0,5—2 см в диаметре, относительно тонкостенных и не заполняющихся контрастом при бронхографии. Нередко имеются дополнительные узелки или очаговость. Эти изменения могут быть врожденными или являться следствием ряда различных заболеваний. Локализованные формы можно видеть при широком спектре болезней, поражающих альвеолярные перегородки и включающих саркоидоз, бериллиоз, асбестоз, системный склероз, ревматоидное легкое, туберкулез и фиброзирующий альвеолит. Термин «сотовое легкое» обычно применяется при условии диффузной сотовости обоих легких. Основные заболевания, при которых возникает такая картина, это некоторые случаи диффузного фиброзирующего альвеолита, как уже описано, «гистиоцитоз X» (болезнь Леттерер — Сиве, болезнь Ханда — Шюллера — Христиана, эозинофильная гранулема), бугорчатый склероз и изредка нейрофиброматоз (болезнь Реклингаузена).
Патогенез. Немногие случаи могут быть врожденными. Moffat [23], который также сделал обзор литературы по врожденным кистозным заболеваниям легкого, описал 9 больных, все в возрасте меньше 18 месяцев, некоторые с локализованными, но некоторые с генерализованными кистозными образованиями. У одних из них кисты были, вероятно, лимфатическими (кистозная гигрома), у других главным образом септальными и исходящими из элементов плевры, по у третьих кисты развивались в области терминальных воздухоносных путей, как при сотовом легком. У некоторых больных возникала вторичная инфекция, но исходные поражения были почти определенно врожденными. Кое-кто из больных умер через несколько дней после рождения, у более старших младенцев заболевание осложнялось наличием инфекции и наступала смерть от пневмонии. Возможно, что некоторые случаи сотового легкого у взрослых могут фактически иметь врожденное происхождение.
При приобретенном сотовом легком кисты представляют собой расширение бронхиол с хорошо выраженной стенкой, образованной рубцовой тканью или гранулематозными изменениями различной этиологии. Могут быть обнаружены другие изменения бронхиол в виде нарушения в направлении или в типе делений, ампутаций, анастомозов между бронхиолами и кист в области секвестрировавшихся бронхиол. Буллезные проявления, вероятно, связаны с образованием множественных перекрутов с клапанным механизмом, пропускающим воздух внутрь кисты и препятствующим его выходу.
Гистиоцитоз X (болезнь Леттерер — Сиве, болезнь Ханда — Шюллера — Христиана и эозинофильная гранулема)
Определение. Lichtenstein [18] так же, как и другие авторы, предположил, что эти 3 состояния могут гистологически продолжать одно другое, характеризуясь пролиферацией гистиоцитов и, вероятно, представляя собой различные проявления одного и того же неизвестного процесса. Автор употребляет термин «гистиоцитоз X» для того, чтобы подчеркнуть отсутствие сведений о причине заболевания. Гранулематозные поражения могут встречаться в различных органах и часто вовлекают легкие и кости. Это заболевание не врожденное и не наблюдается у родственников в одной семье. Хотя болезнь Леттерер — Сиве в прошлом обычно была фатальной, при двух других типах отмечается тенденция к выздоровлению.
Патологическая анатомия [17]. Предполагали, что гистологически процесс может быть разделен на 4 стадии, без четкого их разграничения, часто наблюдающиеся одновременно при трех типах заболевания [10]:
1. Пролиферативная фаза с хорошо выраженным увеличением количества гистиоцитов и инфильтрацией эозинофилами. Эта фаза «свободна от липоидов», пенистые клетки в ней отсутствуют.
2. Гранулематозная фаза с увеличением васкуляризации и образованием волокон. Клеточная инфильтрация может быть еще выраженной, могут определяться гигантские клетки и фагоцитоз жира.
3. Собственно ксантома с характерными гнездами ксантоматозной ткани и пенистых клеток.
4. Фиброзная фаза излечения, при которой отсутствуют эозинофилы, а признаки клеточной инфильтрации незначительны.
При болезни Леттерер — Сиве объем легких увеличен, они заполнены кистами до 1 см в диаметре в виде сот. Стенки кист образованы серовато-белой опухолевидной тканью. При микроскопии обнаруживается выраженная гистиоцитарная инфильтрация; цитоплазма часто пенистая и может содержать жир. Могут встречаться эозинофилы; в бронхиальной стенке, альвеолярных стенках и периваскулярной ткани могут отмечаться гранулематозные образования. При болезни Ханда — Шюллера — Христиана в легких наблюдаются гранулемы, фиброз и сотовые участки с точками оранжево-желтого жира. Иногда могут определяться некроз гранулемы с образованием полостей и двусторонняя прикорневая аденопатия [2]. Микроскопически чрезвычайно характерно присутствие пенистых гистиоцитов, но могут встречаться и гигантские клетки. Жир, главным образом холестерин, располагается очагами. Позднее наблюдается нарастание процесса фиброзирования со скоплениями лимфоцитов и небольшим количеством плазматических клеток. При эозинофильной гранулеме в легких определяются в небольшом количестве серовато-белые образования с сотовидным строением и диффузные милиарные очаги. Могут быть полипоидные гранулематозные изменения в бронхах и наложения на плевре. В поздних стадиях отмечается развитие фиброза. Микроскопически выдающимся признаком является наличие эозинофилов, но могут встречаться и гистиоциты, гигантские клетки, плазматические клетки, лимфоциты и небольшое количество нейтрофилов. Могут отмечаться локальные кровоизлияния и некрозы. Позднее возможно появление пенистых клеток. В конечных стадиях заболевания значительно выражены фиброзные изменения. Стенки легочной артерии могут быть инфильтрированы, что может обусловить развитие легочной гипертензии.
В случаях болезни Леттерер — Сиве часто поражаются кожа, лимфатические узлы, кости, печень и селезенка. При болезни Ханда — Шюллера — Христиана особенно часто поражаются легкие и кости, но могут встретиться изменения и в других органах. При эозинофильной гранулеме может наблюдаться только поражение костей, часто изолированное. Появляется все больше сведений о том, что поражения могут ограничиваться только легкими. Изменения в других органах — менее частое явление, хотя при болезни Ханда — Шюллера — Христиана часто вовлекается гипофиз.
Функциональные расстройства. Болезнь быстро приводит к смерти. Если произвести функциональное исследование легких, то показатели могли быть весьма сходными с теми, которые имеются при эозинофильной гранулеме или фиброзирующем альвеолите, но расстройства были бы более тяжелыми. При болезни Ханда — Шюллера — Христиана одышка может быть незначительной, несмотря на рентгенологические изменения. Нам неизвестны подробные функциональные исследования, но они, по-видимому, представляли бы собой более легкую форму рестриктивных легочных изменений. Были сообщены лишь немногие данные об эозинофильной гранулеме [12]. Это также была патология рестриктивного типа, подобная наблюдающейся при диффузном фиброзирующем альвеолите, но менее резко выраженная.
Клиническая картина и рентгенологические данные. Болезнь Леттерер — Сиве. Это обычно смертельная болезнь раннего детства, встречающаяся до трехлетнего возраста. Она начинается скрыто и имеет короткое течение. При ней могут наблюдаться лихорадка, слабость, потеря в весе и анемия. Часто встречаются высыпания — эритематозные, папулезные, в виде пурпуры, иногда даже с изъязвлением. Отмечаются также лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия и поражение костей. В легких обнаруживают распространенные кистозные и гранулематозные изменения, которые могут осложниться вторичной инфекцией.
Болезнь Ханда — Шюллера — Христиана [2]. Эта болезнь часто начинается в детском возрасте, обычно до 5 лет, но первые ее проявления были в некоторых случаях обнаружены даже в пятом десятилетии жизни. Отношение мужчин к женщинам составляет приблизительно 3 : 2. В классическую триаду этого заболевания входят поражение костей, экзофтальм и несахарный диабет, но все эти 3 проявления редко встречаются у одного больного. Обычно имеется вовлечение костей черепа, а над выбуханием в участках дефектов костной ткани, видимых на рентгенограмме, могут образовываться узелки в мягких тканях. Могут поражаться и другие кости. Возможно исчезновение изменений в течение нескольких недель, но некоторые могут сохраняться годами. Относительно часто встречается поражение десен с выпадением зубов. Нередко воспаление среднего уха с сопутствующим поражением сосцевидного отростка или височной кости. Экзофтальм, связанный с поражением глазницы, может быть односторонним или двусторонним. При выздоровлении участки костных изменений склерозируются. У 50% больных отмечается несахарный диабет, который может быть единственным проявлением заболевания. Легочные изменения наблюдаются приблизительно в 1/3 случаев. Рентгенологически они имеют вид милиарных или сливающихся теней, иногда с прикорневой аденопатией, симулирующей саркоидоз [2]. У детей легочные изменения могут протекать бессимптомно и обычно самопроизвольно рассасываются, но у взрослых может развиться прогрессирующий фиброз. Сотовость, по-видимому, встречается не всегда. Часто отмечаются дефекты роста. Может наблюдаться увеличение лимфатических узлов, печени или селезенки.
Эозинофильная гранулема [17]. Эозинофильная гранулема вначале была известна только как заболевание костей, по постепенно выяснилось, что около 20% больных с множественными поражениями костей имеют изменения в легких и что последние могут быть единственным пораженным органом. Однако изменения могут наблюдаться повсеместно, а несахарный диабет встречается, как полагают, в 21 % [13].
Одышка и кашель являются основными респираторными симптомами, но заболевание может быть обнаружено и случайно при рентгенографии, протекая бессимптомно. Разрыв кист может привести к развитию спонтанного пневмоторакса, который встречается примерно у 30% больных [13].
При физикальном исследовании грудной клетки может не выявляться изменений, но у некоторых больных иногда выслушиваются трескучие хрипы. Кое-когда отмечаются «барабанные пальцы». Мокрота обычно не выделяется, если не присоединяется вторичная инфекция. Характерна рентгенологическая картина диффузной двусторонней мелкоочаговости с просветлениями, имеющими 5—20 мм в диаметре, обычно с довольно толстой стенкой. При спонтанном улучшении или эффективном лечении эти стенки могут истончаться, так что кисты выглядят, как нежные буллы. Костные поражения имеют вид выпячиваний. Позднее они могут излечиваться с развитием склероза. В большинстве случаев болезнь диагностируется между 20 и 40 годами. У мужчин она встречается несколько чаще, но может наблюдаться и у детей.
Лабораторные исследования обычно приносят мало пользы. Иногда может наблюдаться эозинофилия, но нейтрофильный лейкоцитоз встречается лишь изредка. Реакция оседания эритроцитов может быть повышенной, но может быть и нормальной. Эозинофилы или нагруженные жиром гистиоциты [17] определяются в некоторых случаях в мокроте. Доныне иммунологические и вирусологические тесты были отрицательными.
Диагностика. Дифференциацию следует проводить с другими состояниями, при которых возникает сотовость и которые уже упоминались. Поражение костей или других органов может явиться ключом к разгадке диагноза гистиоцитоза X, но если эозинофильная гранулема ограничивается только легкими, то диагноз с уверенностью может быть поставлен лишь при биопсии легкого.
Лечение. Хотя эозинофильная гранулема и, вероятно, болезнь Ханда — Шюллера — Христиана поддаются лучевой терапии [2], это лечение может быть проведено только в отношении локализованных внелегочных изменений. Возрастает количество сведений о том, что все типы гистиоцитоза X могут благоприятно реагировать на кортикостероидные препараты [17]. Кортикостероиды определенно следует давать при болезни Леттерер — Сиве, прогноз которой чрезвычайно тяжел без лечения, а также больным с двумя другими типами патологии при наличии у них легочных симптомов или признаков рентгенологического ухудшения. Лечение представляется неэффективным, если болезнь перешла в стадию фиброза, который может быть необратимым. Кортикостероидное лечение должно проводиться, как описано для фиброзирующего альвеолита. В поздних стадиях заболевания симптоматическое лечение может быть необходимо по поводу легочного сердца, инфекции или пневмоторакса. Лечение пневмоторакса иногда затруднено. Он часто рецидивирует и может быть двусторонним. Кое-когда необходима плеврэктомия.
Прогноз. Раньше болезнь Леттерер — Сиве всегда была фатальной, но в настоящее время можно рассчитывать на улучшение и, может быть, стойкое выздоровление после кортикостероидной терапии. Болезнь Ханда — Шюллера — Христиана и эозинофильная гранулема могут излечиваться самопроизвольно, отмечены сроки выживания по крайней мере в 20 лет [17]. Вместе с тем без лечения отмечается прогрессирование эозинофильной гранулемы с последующей дыхательной и сердечной недостаточностью или смертью вследствие спонтанного пневмоторакса. У детей с болезнью Леттерер — Сиве или Ханда — Шюллера — Христиана смертельный исход, по-видимому, наступает при поражении легких, поэтому имеются показания к применению кортикостероидов. При этих состояниях, по крайней мере у детей, прогноз тем тяжелее, чем шире распространены поражения внутренних органов [15].
Бугорчатый склероз [5, 8]
Поражения легких с клиническими и функциональными чертами других форм сотовости могут возникать у больных бугорчатым склерозом. Гистологические изменения в легких характеризуются гиперплазией гладкой мускулатуры, а также фиброзом и большим количеством гемосидерина. Легочные симптомы обычно возникают в 3-м десятилетии жизни и смерть наступает, как правило, в течение 10 лет после этого. Вряд ли, по-видимому, патология поддается кортикостероидному лечению, но его, возможно, стоило бы попробовать.
Психические расстройства и эпилептические припадки, частые при бугорчатом склерозе, обычно не появляются в случаях с легочными симптомами. Внелегочные проявления могут включать аденомы сальных желез, подногтевые фибромы, опухоли сетчатки и Почек, рабдомиомы сердца и поражения костей. В длинных костях могут быть узловатые утолщения надкостницы и кистозные образования, видимые на рентгенограмме, а при рентгенографии черепа может быть выявлена повышенная плотность костей, локальная или генерализованная, и «хлопковые коробочки», обусловленные обызвествлением характерных бугристых склеротических изменений в мозге.
Нейтрофиброматоз (болезнь Реклингаузена)
Сотовое легкое с клиническими и функциональными характерными признаками может иногда развиваться при этой болезни. Легочные симптомы иногда бывают очень похожи на таковые при фиброзирующем альвеолите [22].