Этот термин применяется для обозначения тяжелого приступа астмы, который продолжается более 24 часов. При таком приступе не только резко выражены различные нарушения, но существует и опасность летального исхода из-за дыхательной недостаточности или истощения сил. Иногда смерть наступает внезапно и неожиданно у больных, которые не производили впечатления крайне тяжелых. Вследствие резких нарушений дыхания, риска смертельного исхода, а также из-за того, что латентный период действия при введении кортикостероидов продолжается 6—12 часов, у всех таких больных немедленно должна быть начата кортикостероидная терапия. Большинство больных нуждаются в госпитализации. Она особенно важна, если частота пульса у больного превышает 120 ударов в 1 минуту, если имеется цианоз или признаки истощения сил. Доза кортикостероидов должна зависеть от состояния больного. Если состояние не критическое, можно сразу же дать 15 мг, а затем 10 мг каждые 6 часов в течение 2 дней. Если состояние крайне тяжелое, должна быть проведена массивная гормональная терапия: 100 мг преднизолона внутрь с последующим введением (или без него) 1000 мг гидрокортизона капельным способом в течение первых 12 часов [49]. При массивной кортикостероидной терапии велик риск вторичной инфекции, и больной должен быть помещен в бокс. Нет убедительных доказательств того, что внутривенное введение гидрокортизона ускоряет реакцию на него. При необходимости преднизолон может быть введен внутримышечно.
Самой значительной проблемой является облегчение состояния больного во время латентного периода — до проявления действия кортикостероидов. Можно ввести адреналин подкожно, но если больной ранее получал изопреналин или адреналин, то более безопасно назначить аминофиллин внутривенно. Другим методом выбора может быть применение 0,5% аэрозоля изопреналина при интермиттирующей вентиляции с положительным давлением, например с помощью респиратора Беннетта, но всегда следует помнить о возможности появления аритмий. Желательно электрокардиографическое исследование [49]. Если необходимо, аминофиллин может быть введен повторно.
В тяжелых случаях полезно определить PaO2, PaCO2 и рН с помощью постоянного катетера. Больные с гипоксемией нуждаются в кислороде, который должен быть достаточно увлажнен, а подача его должна тщательно контролироваться, особенно при повышении PaCO2. Часто больной теряет много жидкости, вследствие чего бронхиальная слизь сгущается. Следует давать пить большое количество жидкости для разжижения мокроты. Внутривенное введение жидкости также может оказаться полезным. В случаях крайне тяжелых и длительных приступов с последующим ацидозом может быть показано внутривенное капельное введение соды. 90 мэкв (100 мл 0,3 М раствора) вводят внутривенно в течение 5 минут, затем повторяют введение каждые 10—15 минут, пока рН не достигнет нормальных цифр или состояние больного не улучшится.
Эти мероприятия позволяют купировать status asthrnaticus в большинстве случаев. В немногих случаях может возникнуть необходимость в применении искусственной вентиляции с интермиттирующим положительным давлением (IPPR). Пятью основными показаниями для этого являются: тахикардия 140 ударов в 1 минуту или выше, PaCO2 60 мм рт. ст. или выше, PaO2 ниже 40 мм рт. ст., рН меньше 7,3 и выраженное истощение сил больного. IPPR обычно требуется лишь на короткий период времени, так что трахеостомии следует предпочесть просто интубацию [1]. Хотя применения наркотиков следует избегать, пока больной отчаянно борется, чтобы поддержать дыхание собственными силами, при аппаратном дыхании можно ввести 30—45 мг морфина внутривенно и при необходимости введение можно повторить [66].
Некоторые врачи в настоящее время предпочитают феноперидин или сколин (дитилин), так как они, по-видимому, реже вызывают рвоту. Обычно при аппаратном дыхании требуется очень высокое положительное давление. Больным, не потерявшим сознания, для интубации необходим наркоз и введение релаксантов.
Если введено соответствующее состоянию количество кортикостероидных препаратов, вентиляция с положительным давлением может потребоваться только в течение 12—24 часов, хотя обычно этот вид вентиляции может применяться в течение 6 дней [1].
По вопросу о промывании бронхов нет единого мнения. Известно, что бронхи больных, находящихся в status asthrnaticus, заполнены сгустившейся слизью. Broom [12] сообщил об успешном промывании бронхов физиологическим раствором с трипсином у интубированных больных. Thompson и др. [90] выполнили эту процедуру во время бронхоскопии под глубоким общим наркозом, промывая бронхи 800—1500 мл физиологического раствора, 25—30% которого отсасывается. Ambiavagar и Sherwood Jones [1] нашли, что промывание через эндотрахеальную трубку при положительном давлении более эффективно, чем при бронхоскопии. Они вливали 10 мл стерильного изотонического раствора, подогретого до температуры тела, в бронхи через эндобронхиальную трубку, а затем очищали трахею и бронхи с помощью механического отсасывания. После 5 минут вспомогательного дыхания процедуру повторяли. При этом часто возникают приступы кашля, который помогает очищению. Процедуру можно повторять в течение часа.
Опыт в отношении применения этого метода различен. Может быть те, у кого наибольший опыт, имеют и самые большие успехи, а неудачи могут быть связаны с недостаточной анестезией или недостаточным промыванием. Нельзя сказать, чтобы место этой процедуры при лечении status asthrnaticus было точно определено.
Во всех случаях status asthmaticus разумно произвести рентгенологическое обследование легких для исключения пневмоторакса. То же надо сделать при внезапном ухудшении состояния. Иногда может быть остановка сердца. Вследствие раздувания легких наружный массаж сердца может оказаться неэффективным. Если электрическая стимуляция сердца невозможна или недейственна, может потребоваться открытый массаж сердца, хотя это является мерой отчаяния.
Применением таких мер почти всегда можно спасти больного в status asthmaticus, если он попадает в стационар. Вспомогательное дыхание бывает необходимым лишь в редких случаях. Но чрезвычайно важно быстро направить больного для оказания квалифицированной помощи. Многие все еще умирают дома или в машине на пути в стационар, так как опасность их состояния была распознана слишком поздно.
Заключение. В конце концов, как и во всех разделах медицины, но особенно при астме, личность и энтузиазм врача оказывают решающее влияние на течение болезни, благодаря тому ощущению бодрости и веры в благополучный исход, которое передается больным. Любой новый препарат оказывает лишь временное действие. Для того чтобы доказать его эффективность, требуется двойное слепое контролируемое исследование. Новое средство должно сравниваться с уже применяющимися препаратами так, чтобы ни врач, ни больной не знали, какое лечение проводится. Такая методика важна для научной оценки. При обычном клиническом лечении больного, когда основная цель заключается в купировании симптомов, врач должен сполна использовать свои знания.