Этиотропная терапия ревматизма осуществляется пенициллином, оказывающим бактерицидное действие на гемолитические стрептококки, в том числе группы А всех типов. Пенициллин нарушает синтез клеточной стенки стрептококка в период его развития, что приводит к гибели микроба. При несвоевременном прекращении лечения стрептококки, лишенные клеточной стенки, могут снова превратиться в нормальную бактериальную клетку, поэтому одним из условий эффективности этиотропного лечения являются его достаточная продолжительность и постоянное поддерживание определенной концентрации пенициллина в крови. Этой задаче отвечает 5-дневное лечение пенициллином каждого случая ангины и двухнедельное назначение пенициллина в период активной фазы ревматизма с последующим переходом на применение пролонгированного препарата — бициллина-5.
Рекомендуемые дозы — 1 200 000 — 1 500 000 ЕД калиевой или натриевой соли пенициллина в сутки по 250 000—300 000 ЕД 4 раза в день в течение 5 дней при ангине и 2 недели при ревматизме. В дальнейшем показано введение бициллина-5 в дозе 1 500 000 ЕД. Детям назначается доза, соответствующая возрасту, — по 400000— 600 000 ЕД в сутки.
Несмотря на 30-летнее применение пенициллина, устойчивости к нему гемолитические стрептококки группы А не приобрели в связи с тем, что они лишены способности синтезировать пенициллиназу — фермент, который инактивирует антибиотик.
При непереносимости пенициллина может быть рекомендован эритромицин по 250 мг 4 раза в день в течение того же времени.
Не оправдано применение при ангине и ревматизме сульфаниламидов и тетрациклиновых препаратов, во-первых, потому, что они обладают лишь бактериостатическим действием (останавливают деление клетки), а во-вторых, способствуют формированию устойчивых штаммов стрептококка.
Из других мероприятий, направленных на снижение стрептококкового воздействия на организм, могут быть рекомендованы меры, способствующие уменьшению стрептококкового окружения: помещение больных в маломестные палаты, регулярное проветривание и систематическое ультрафиолетовое облучение палат, строгое соблюдение мер личной гигиены.
К этому же разряду мер может быть отнесено выявление хронического тонзиллита, его тщательное консервативное лечение, а при необходимости — оперативное удаление миндалин. По нашему мнению, тонзиллэктомия должна производиться только при неэффективности консервативного лечения, а также в тех случаях, если миндалины содержат большое количество гноя в лакунах, наблюдаются частые обострения тонзиллита, у больного постоянно определяется высокая стрептококковая сенсибилизация, имеют место частые обострения ревматического процесса или поддерживается его затяжное течение. Только наличие ревматизма не может служить показанием для тонзиллэктомии, поскольку она нередко ведет к развитию хронического фарингита стрептококковой этиологии.
Осуществленное на фоне пенициллинотерапии хирургическое лечение (пенициллин в суточной дозе 1 000000—1 200 000 ЕД в течение 7 дней до и 7 дней после операции) нередко определяет коренной перелом в течении болезни в благоприятную сторону. Как правило, тонзиллэктомия показана лишь после выписки из стационара при нормализации или значительном снижении показателей активности ревматического процесса. Для предупреждения рецидивов или обострений болезни хирургическое вмешательство осуществляется также под прикрытием пенициллинотерапии и в сочетании с антиревматическими препаратами, не обладающими антикоагулирующими свойствами (бруфен, метиндол).