Для препарирования собственной фасции рука несколько отводится в сторону и ротируется кнаружи. Фасцию рассекают по верхней, нижней и медиальной границам области и отделяют латерально до sulcus delto-ideopectoralis.
Следует обратить внимание на то, что от фасции отходят перегородки между мышечными пучками, которые при отделении лоскута приходится отсекать (эти перегородки при прорастании рака грудной железы служат путями проникновения опухоли в мышцу, так как по ним идут лимфатические сосуды). Такая структура фасции препятствует распространению гнойных затеков по поверхности мышцы, но обусловливает их проникновение в глубину. После снятия фасции обнаруживаются волокна ключичной порции большой грудной мышцы (pars clavicularis), которые имеют направление латерально и книзу, почти совпадающее с направлением волокон дельтовидной мышцы.
Чтобы открыть глубокий слой области, необходимо проникнуть в промежуток между дельтовидной и большой грудной мышцами. Для этого надо, раздвигая их края, постепенно углубляться, пока не станет виден глубокий листок фасции m. pectoralis major. Он представляет собой белую пластинку, тесно соединенную с задней поверхностью мышцы. Этот глубокий листок постоянно выражен только под ключичной порцией большой грудной мышцы, в связи с чем только эта порция имеет полное фасциальное влагалище. Вверху он приращен к надкостнице ключицы и футляру подключичной мышцы; в латеральном направлении он идет под дельтовидную мышцу, составляя глубокий листок ее фасции (А. И. Емельяшенков). Этот фасциальный листок рассекают и край большой грудной мышцы оттягивают книзу и медиально, для того чтобы проникнуть в так называемое субпекторальное клетчаточное пространство, которое находится между глубоким листком фасции большой грудной мышцы и глубокой фасцией груди (fascia clavipectoralis, s. fascia coracoclavicostalis, s. fascia coracoclavicularis, s. fascia pectoralis profunda). Глубокая грудная фасция прикрепляется к ключице, клювовидному отростку и ребрам; она образует влагалища для подключичной и малой грудной мышц и у нижнего края m. pectoralis major срастается с собственной фасцией груди.
Если раздвиганием краев большой грудной и дельтовидной мышц субпекторальное пространство обнажается недостаточно, необходимо начало ключичной порции m. pectoralis major отсечь от кости и отвернуть книзу. При отворачивании и оттягивании мышцы следует соблюдать осторожность, чтобы не захватить fascia clavipectoralis. Нужно также стремиться к тому, чтобы не перерезать и не порвать сосуды и нервы, идущие из глубины к большой грудной мышце. Для этого мышечно-фасциальный лоскут отделяют тупо, лучше всего сложенными кривыми ножницами.
Когда край большой грудной мышцы или ее лоскут отведен, осматривают субпекторальное клетчаточное пространство и глубокую грудную фасцию, через которую хорошо контурируется m. pectoralis minor. Между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы виден треугольный промежуток, вершина которого находится латерально у клювовидного отростка, а основание — медиально, у грудины. Это так называемый грудино-ключичный треугольник (trigonum clavipectorale). Треугольник и край малой грудной мышцы являются важными ориентирами для обнажения подключичных сосудов и плечевого сплетения.
В рыхлой клетчатке субпекторального пространства при оттягивании лоскута большой грудной мышцы выявляются нервные и тонкие сосудистые ветви. Они проходят через fascia clavipectoralis, закрывающую грудино-ключичный треугольник, пересекают малую грудную мышцу. Это rami pectorales (из a. thoracoacromialis) и nn. thoracales anteriores (BNA) (из плечевого сплетения). Их можно проследить до вхождения в заднюю поверхность большой грудной мышцы.
Кроме ветвей к большой грудной мышце, в клетчатке субпекторального пространства можно проследить ramus acromialis a. thoracoacromialis, которая направляется вверх и латерально под ключицу. Третья ветвь этой артерии — ramus deltoideus — пересекает малую грудную мышцу и далее идет латерально и вниз по краю дельтовидной мышцы.
Находящуюся у края дельтовидной мышцы лучевую подкожную вену (v. cephalica) препарируют над малой грудной мышцей в медиальную сторону до ее проникновения через глубокую фасцию. Fascia clavipectoralis представляет собой рыхлую пластинку, однако тотчас под ключицей пальпируется плотный ее участок в виде тяжа ключично-клювореберной связки (lig. coracoclavicostale). Если освободить этот плотный участок фасции от клетчатки, то непосредственно ниже ключицы видна просвечивающаяся через фасцию подключичная мышца (m. subclavius). Нетрудно убедиться в том, что плотный участок фасции вверху приращен к ключице, латерально — к клювовидному отростку, а медиально — к I ребру.
Фасцию на малой грудной мышце рассекают параллельно ходу ее волокон и отпрепаровывают кверху, чтобы обнаружить верхний край мышцы. Его оттягивают книзу, тогда видно, что сзади мышца покрыта глубоким листком фасции. Обследуя инструментом подфасциальное пространство малой грудной мышцы, можно убедиться, что fascia clavipectoralis образует вокруг нее замкнутое ложе.
Если в положении некоторого приведения плеча сильно оттянуть вниз грудино-реберную порцию большой грудной мышцы (или даже надсечь ее края), то можно увидеть нижний край малой грудной мышцы и продолжение fascia clavipectoralis книзу в сторону подкрыльцовой впадины. Латерально эту фасцию можно проследить к дельтовидной мышце, где она покрывает начало клюво-плечевой и двуглавой мышц. Участок фасции между малюй грудной мышцей и покрыльцовой фасцией описывается как подвешивающая связка Жерди (lig. suspensorium axillae), которая участвует в образовании передней стенки покрыльцовой ямки.
Вводя инструмент (сложенные бранши кривых ножниц или зонд Кохера) в промежуток между задней поверхностью оставшейся непересеченной порции большой грудной мышцы и подвешивающей связкой, проникают по субпекторальному пространству вниз до замкнутого со стороны подкрыльцовой впадины кармана, который находится под краем большой грудной мышцы и будет описан выше (см. подкрыльцовую впадину).
Субпекторальное пространство может быть прослежено медиально в сторону грудины, где находится прикрепление грудино-реберной порции большой грудной мышцы; здесь также образуется замкнутый карман между этой мышцей и поверхностью грудной клетки.
Таким образом, в подключичной области выделяют субпекторальное клетчаточное пространство, в котором могут развиваться нагноительные процессы — так называемые субпепторальные флегмоны. Стенками этого пространства являются: спереди — большая грудная мышца с покрывающим ее глубоким листком фасции, сзади — fascia clavipectoralis и ее продолжение книзу (lig. suspensorium axillae). Второе пространство подключичной области находится вокруг малой грудной мышцы и образовано листками той же fascia clavipectoralis. Третьим пространством является клетчаточное пространство подкрыльцовой впадины (см. ниже).
1 Описание начала от подключичных сосудов и стволов плечевого сплетения под фасцией грудино-ключичного треугольника будет дано при наложении методики препаровки этого участка.