Вывихи плеча являются самыми частыми и встречаются в основном в среднем возрасте, чаще у мужчин. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями плечевого сустава: маленькая суставная впадина лопатки по сравнению с большой головкой плечевой кости, тонкая и обширная суставная сумка, слабо или совсем не укрепленная связками и мышцами с передненижней стороны, куда чаще всего и вывихивается головка.
В зависимости от положения головки плеча по отношению к суставному концу лопатки различают передние, нижние и задние вывихи. Наиболее часто встречаются передние вывихи, которые в свою очередь делятся на аксилярные, подклювовидные и подключичные. Вывихи плеча возникают чаще всего при падении на отведенную и ротированную кнаружи руку. При этом большой бугорок плечевой кости упирается в верхний край суставной поверхности лопатки и головка, разрывая капсулу, выскальзывает из суставной впадины.
Симптомы и диагностика. Клиническая картина вывиха плеча весьма характерна. В анамнезе типичная травма с падением на вытянутую и отведенную руку. Перед осмотром больного необходимо раздеть до пояса и производить сравнительное исследование. Прежде всего обращает на себя внимание поза больного: надплечье на стороне травмы опущено, голова больного наклонена в сторону вывихнутой руки, так как это частично снижает напряжение мышц и уменьшает боли. Больной поддерживает здоровой рукой предплечье поврежденной конечности.
Рука на стороне вывиха отведена, а ось ее как бы отклонена под углом, открытым кнаружи. Отведение руки определяется при аксиллярных вывихах, но оно особенно выражено при нижних. Конечность на стороне вывиха кажется удлиненной в связи со смещением головки плеча книзу от суставной впадины лопатки.
При пальпации под акромиальным отростком на месте головки определяется западание. Головка же пальпируется в большинстве случаев подклювовидным отростком или в подмышечной впадине (при задних вывихах головка определяется кзади под акромиальным отростком). Активные движения в плечевом суставе невозможны. Пассивные носят пружинный характер. Рентгенография уточняет диагноз (рис. 10).
Рис. 10. Нижний подмышечный вывих плеча.
При исследовании больных с вывихом в плечевом суставе (необходимо обратить внимание на состояние чувствительности и двигательной функции мышц предплечья и кисти, а также на состояние пульса, поскольку вывих плеча может сопровождаться сдавливанием сосудисто-нервного пучка. Частым осложнением вывиха является отрыв большого бугорка плечевой кости.
Первая помощь состоит в иммобилизации руки с помощью подвешивания ее на косынке.
Существует большое количество способов вправления вывихов плеча. Наибольшее распространение получили в настоящее время способы Джанелидзе и Кохера. В свежих случаях лучше применять способ Джанелидзе, а в случае его неудачи или несвежих вывихах (свыше 3 сут после травмы) рекомендуется способ Кохера. Могут быть также использованы способы Мота и Гиппократа. Независимо от способов вправление производится под местным обезболиванием (50—60 мл 1% раствора новокаина) или под наркозом.
Способ Джанелидзе основан на постоянном расслаблении резко сократившейся и ретрагированной мускулатуры, напряжение которой является главным препятствием к вправлению. Постепенное расслабление мускулатуры достигается при укладке больного на стол в положении на боку таким образом, чтобы вывихнутая рука свисала книзу. Поскольку вслед за рукой спускается и лопатка, то для фиксации под нее подкладывается жесткая, наполненная песком подушечка. Голову больного укладывают на приставной столик. В таком положении больной находится до 20 мин. Под действием тяжести происходит расслабление мускулатуры и головка плеча приближается к суставной впадине лопатки. Это первый этап вправления. Второй этап заключается в следующем. Хирург сгибает руку в локтевом суставе и, надавливая на предплечье по оси плеча, одновременно производит движение кнутри и кнаружи (рис. 11). Момент вправления сопровождается характерным щелчком. Способ Джанелидзе может быть использован при всех вывихах, способ Кохера — при передних.
В случае, если вывих сопровождается отрывом большого «бугорка, способ Кохера не рекомендуется.
Рис. 11. Вправление вывиха плеча по Джанелидзе.
Способ Кохера включает четыре этапа, которые выполняются последовательно друг за другом. Больного укладывают на стол (рис. 12).
Рис. 12. Вправление вывиха плеча по Кохеру.
а, б, в, г — этапы вправления
Первый этап. За согнутое в локтевом суставе предплечье, совершая тягу по длине, постепенно приводят плечо к туловищу.
Второй этап. Не меняя достигнутого положения, проводят постепенную ротацию плеча и предплечья кнаружи. Степень ротации должна быть значительной.
Третий этап. Продолжая вытяжение по длине, сохраняя приведение и наружную ротацию плеча, перемещают его к средней плоскости тела, на переднюю поверхность грудной клетки.
Четвертый этап. Резким движением ротируют плечо внутрь таким образом, чтобы кисть пострадавшей руки оказалась у подмышечной впадины здоровой стороны.
Способ Мота. Больной сидит на табурете. Простыней, сложенной в несколько слоев, охватывают плечевой сустав и концы ее перекрещивают сзади (рис. 13). Тягой за простыню создается Противовытяжение. Хирург захватывает поврежденную конечность одной рукой за предплечье в области лучезапястного сустава, а другой — под локтевым суставом, после чего производит большую наружную ротацию руки, отводит и приподнимает ее до уровня надплечья. При отведении плеча выше горизонтальной линии происходит вправление вывиха. Если вправления не произошло, хирург поручает второму помощнику удерживать предплечье и плечо и обеспечивать тягу по длине плеча, а сам пальцами или кулаком производит давление на головку плеча.
Рис. 13. Вправление вывиха плеча по Моту.
Способ Гиппократа. Его называют еще военно-полевым способом, так как для вправления вывиха плеча по этому способу не требуется никакого оборудования или приспособлений.
Больного укладывают на пол, покрытый одеялом, на спину. Хирург садится лицом к нему на стороне повреждения, снимает обувь со своей одноименной ноги и забинтовывает стопу чистым бинтом. Двумя руками он берет руку больного над лучезапястным суставом и производит вытяжение. Одновременно с этим пяткой своей ноги упирается в подмышечную впадину и, создавая противоупор, подталкивает головку к суставной впадине (рис. 14).
Рис. 14. Вправление вывиха плеча по способу Гиппократа.
Независимо от методов вправления производится фиксация мягкой повязкой на клиновидной подушке, которая придает руке некоторое отведение и переднюю девиацию. Срок фиксации от 2 до 3 нед, после чего начинают лечебную гимнастику, массаж и физиотерапию. Максимальное отведение в плечевом суставе во избежание рецидива вывиха разрешают после 5—6 нед. Трудоспособность у лиц тяжелого физического труда восстанавливается через 1,5—2 мес после травмы. К легкому физическому труду можно приступить через 3—4 нед.
Лечение застарелых вывихов плеча (от 3 нед и более после травмы) может быть только оперативным. Производят операцию открытого вправления, которая нередко приводит, с одной стороны, к тугоподвижности, с другой — к рецидиву вывиха. В ряде случаев, если имеется сдавление главным образом подкрыльцового нерва, прибегают к резекции головки. В редких случаях приходится прибегать к созданию анкилоза в плечевом суставе.
Иногда, после кратковременной иммобилизации, при ранней и чрезмерной физической нагрузке возникают привычные вывихи плеча. Привычный вывих плеча — это почти всегда следствие неправильного лечения свежих вывихов плеча. Привычные вывихи плеча характеризуются, как видно из самого названия, частыми рецидивами вывиха, иногда от незначительной травмы, неудачного движения и даже во сне. Диагноз ставят на основании главным образом анамнеза, а также документов, выданных лечебными учреждениями, где вправлялся вывих.
Привычный вывих плеча доставляет больным много неудобств и неприятных ощущений. Они всегда насторожены, так как вывих может произойти в любой момент. Описаны случаи, когда вывих отмечался свыше 200 раз. Консервативное лечение неэффективно. Предложено большое количество оперативных способов. Одной из эффективных в настоящее время считается операция Фридланда в модификации Голяховского с применением капроновой ленты.
Сущность операции состоит в создании искусственных плече-акромиальной и плече-клювовидной связок, которые образуются по ходу капроновой ленты с укреплением передне-нижнего отдела капсулы.