Флегмонозная ангина обычно наблюдается как осложнение острой ангины или обострение хронического тонзиллита, когда в воспалительный процесс вовлекается околоминдаликовая клетчатка. Больные жалуются на сильную боль в горле, иррадиирующую в ухо, усиливающуюся при глотании. Обильное слюновыделение. Симптомы: резкая гиперемия зева и инфильтрация миндалин, больше выраженная с одной стороны, отек язычка и смещение его в противоположную сторону. Реже наблюдается двусторонний процесс. Больной с трудом раскрывает рот. Температура тела может повышаться до 39—40°. На 3—5-й день от начала заболевания на больной стороне над миндалиной обнаруживается выпячивание мягкого нёба. Это передневерхний перитонзиллярный абсцесс. Шейные и подчелюстные лимфатические узлы на стороне абсцесса увеличены. У больных флегмонозной ангиной могут наблюдаться задний перитонзиллярный абсцесс, локализующийся в области задней дужки, передненижний — в области нижнего полюса миндалины, и наружный — локализующийся кнаружи от миндалины.
Наиболее тяжелым течением отличается наружный околоминдаликовый абсцесс. Процесс развивается кнаружи от миндалины, вызывая припухание и болезненность в области шеи под углом нижней челюсти, кпереди от грудино-ключично-сосковой мышцы. Голова больного при таком абсцессе наклонена в больную сторону, и он старается ограничить ее движения. Может наступить явление сведения челюстей, резко выражены общие явления — высокая температура, разбитость, слабость, головная боль. В зеве воспалительные явления выражены не резко. Миндалина оттесняется к средней линии.
Иногда ангина осложняется абсцессом в самой миндалине, который нередко самопроизвольно вскрывается через одну из крипт. Неотложная помощь: постельный режим, вдыхание пара (ингаляция), согревающий компресс на шею, теплые полоскания горла (настоем ромашки, шалфея, слабыми антисептическими растворами), пища должна быть жидкая и теплая. Рекомендуется применение антибиотиков и аутогемотерапии. При сильных болях и бессоннице назначают люминал, промедол, амидопирин.
Наличие сформировавшегося абсцесса может быть определено путем пункции. Созревший абсцесс вскрывают. Вопрос о госпитализации надо решать в каждом случае отдельно в зависимости от тяжести состояния больного.
Вскрытие передневерхнего перитонзиллярного абсцесса может быть произведено в условиях любого лечебного учреждения. Анестезия заключается в смазывании миндалины и окружающих ее тканей 10% раствором кокаина или 1—3% раствором дикаина. Предварительная пункция абсцесса убеждает в его наличии. Классическим местом для разреза является место наибольшего выпячивания нарыва. Обычно это находится на 1 см кнаружи и кверху от передней дужки. Разрез производится остроконечным узким скальпелем на глубину не более 1,5 см при расположении режущей поверхности его в сторону маленького язычка (рис. 1). Неправильное вскрытие верхнего перитонзиллярного абсцесса показано на рис. 2. Направление разреза вертикальное.
Рис. 1. Вскрытие верхнего перитонзиллярного абсцесса.
Рис. 2. Неправильное вскрытие перитонзиллярного абсцесса.
Кроме описанного способа вскрытия перитонзиллярного абсцесса, существует еще другой — опорожнение гнойника тупым путем, через надминдаликовую ямку (рис. 3). Для этого обычно используют корнцанг, который вводится в надминдаликовую ямку в закрытом состоянии, а затем бранши его раздвигают и тем самым расширяют полость гнойника в вертикальном направлении. Картина заднего перитонзиллярного абсцесса и линия разреза при вскрытии его показаны на рис. 4.
Рис. 3. Вскрытие верхнего перитонзиллярного абсцесса тупым путем (через надминдаликовую ямку).
Рис. 4. Место вскрытия заднего перитонзиллярного абсцесса (черная линия).
При наличии нижнего перитонзиллярного абсцесса вскрытие его надо производить осторожно, так как к нижнему полюсу миндалины близко, подходят веточки крупных кровеносных сосудов. Иногда ликвидировать флегмонозный процесс удается только путем тонзиллэктомии. Больного с кровотечением (аррозионное или др.), возникшим в результате паратонзиллярного абсцесса, необходимо срочно направить в отоларингологический либо хирургический стационар.
После ангины или обострения хронического тонзиллита нередко развиваются воспалительные явления и нагноение в области околоминдаликовой клетчатки. Такое заболевание называется флегмонозной ангиной, паратонзиллитом или паратонзиллярным абсцессом. Наиболее частой причиной развития флегмонозной ангины является задержка гноя в миндалинах, при закупорке или затрудненном опорожнении их лакун. Развитию этого заболевания способствуют также кариозные зубы, пародонтоз, затруднение прорезывания зуба мудрости. Большое значение имеет нарушение реактивности организма, переохлаждение, а в части случаев нарушение режима больным.
Симптомы: нарушение тембра голоса, резкое покраснение одной половины мягкого нёба, отечность и выпячивание миндалины и околоминдаликовой области, отечный язычок, смещенный в здоровую сторону. Резкие боли, не прекращающиеся даже в промежутках между глотательными движениями, больше с одной стороны. Глотание значительно нарушено, особенно болезненны пустые глотки, на стороне поражения лимфатические узлы увеличены, болезненны при ощупывании. Температура повышается до 38—39°, ухудшается общее состояние больного.
При осмотре глотки определяется припухание и гиперемия не только миндалин, но также дужек, мягкого нёба и околоминдаликовой клетчатки. Процесс обычно односторонний.
К наиболее серьезным симптомам паратонзиллярного абсцесса относятся: затруднение дыхания за счет сужения входа в гортань, коллатерального отека надгортанника и черпаловидных складок; вытекание жидкости через нос при питье — результат нарушения функции мягкого нёба и ограничения его подвижности; усиление выделения слюны, вынужденное положение головы, наклоненной в больную сторону; ограничение раскрывания рта (тризм).
Паратонзиллярные абсцессы могут быть задними, передне-нижними и наружными, в зависимости от локализации в области миндалин.
Паратонзиллярные абсцессы могут вызвать опасные осложнения, а именно: тонзиллогенный сепсис, абсцесс окологлоточного пространства (парафарингеальный абсцесс), кровотечение.
На возникновение тонзиллогенного сепсиса указывают следующие симптомы: ознобы, сменяющиеся проливными потами; скачкообразные подъемы температуры (до 40—41°), которая снижается даже до нормальных цифр; боли при надавливании в области сосудисто-нервного пучка шеи соответствующей стороны. Общее состояние больного при этом ухудшается, кожа принимает желтушную окраску.
Тяжелым осложнением является парафарингеальный (окологлоточный) абсцесс.
Симптомы: затрудненное раскрывание рта, несмотря на хирургическое или самопроизвольное вскрытие перитонзиллярного абсцесса; продолжающееся ухудшение общего состояния, плотная припухлость мягких тканей под углом нижней челюсти и по ходу грудинно-ключично-сосковой мышцы. При этом осложнении гной может распространиться на средостение (медиастенит).
Кровотечения при флегмонозной ангине встречаются редко. Возникают они в результате расплавления гноем стенки того или иного кровеносного сосуда. Эти кровотечения опасны для жизни больного. Они протекают по типу аррозионных и чаще наблюдаются при паратонзиллитах.
Диагноз паратонзиллярного абсцесса устанавливается на основании жалоб больного, анамнеза и осмотра глотки.
Доврачебная помощь и лечение. Показан постельный режим и симптоматическое лечение (сердечные, болеутоляющие). Целесообразно применение сульфаниламидных препаратов — стрептоцида, сульфадимезина, норсульфазола — внутрь; хороший эффект дает внутримышечное введение пенициллина 600000—900 000 ЕД в сутки. Опыт показывает, что при своевременном использовании антибиотиков и сульфаниламидных препаратов развитие нарыва может быть не только задержано, но и прервано. Полезны теплые полоскания настоями шалфея, ромашки, слабыми растворами борной кислоты, соды, марганцовокислого калия либо вдыхание пара по 5—10 минут 2—3 раза в день. На шею нужно наложить согревающий компресс (из воды, водки или спирта). Если появились симптомы, указывающие на образование гнойника, следует произвести его опорожнение. Вскрытие перитонзиллярного абсцесса должно быть произведено врачом-оториноларингологом или хирургом.
При появлении признаков сепсиса и тем более парафарингеального абсцесса необходимо госпитализировать больного в оториноларингологическое отделение в порядке срочности.
Больного с кровотечением, возникшим в результате паратонзиллярного абсцесса, необходимо срочно показать оториноларингологу либо направить в оториноларингологический стационар. При транспортировке больного необходимо обеспечить ему максимальный покой, запретить резкие движения, чтобы предотвратить усиление кровотечения. Перед транспортировкой следует ввести внутривенно 10 мл 10% хлористого кальция, дать викасол.