Трахеобронхоскопия

Краткие сведения по анатомии и физиологии трахеи и бронхов. Трахея является продолжением гортани и состоит в среднем из 16 колец, соединенных между собой волокнистыми связками. Длина трахеи 11—13 см. Гортань и трахея обладают большой подвижностью благодаря наличию вокруг них значительного количества рыхлой клетчатки. Начало трахеи соответствует промежутку между VI и VII шейными позвонками. На уровне V грудного позвонка трахея делится на два главных бронха. Правый бронх идет более отвесно, чем левый, и он шире левого. Правый главный бронх делится на 3 бронха первого порядка, а левый — на 2 бронха такого же порядка. Трахея находится впереди пищевода и позади дуги аорты. Бифуркация при глубоком вдохе совершает перемещение в двух направлениях: одно книзу приблизительно на 1 см,  другое — сзади наперед на 0,75 см. При сильном толчкообразном выдохе (кашле) происходит кратковременное уменьшение просвета дыхательной трубки. У детей изменение просвета дыхательной трубки при дыхании, особенно при кашле, выражено значительно больше. Кроме дыхательных движений, наблюдаются еще пульсирующие движения трахеи. Пульсация, трахеи (особенно справа) объясняется близостью дуги аорты и других крупных сосудов. Интенсивность пульсирующих движений увеличивается во время дыхательной паузы. Отсутствие их указывает на патологию тканей вокруг бифуркации.

Инструментарий. Для производства трахеобронхоскопии и эзофагоскопии существуют специальные наборы: Брюнингса, Джексона, Фриделя и др.

Обезболивание. Трахеобронхоскопия у взрослых может проводиться как под местной анестезией (кокаин, дикаин), так и под общим обезболиванием с применением миорелаксантов. Местная анестезия нижних отделов глотки и гортани производится обычно.

Общее обезболивание проводится с помощью внутривенного наркоза (тиопентал, гексенал, эпонтол). Для поддержания наркоза при затянувшихся вмешательствах применяются ингаляционные наркотические средства: закись азота, фторотан (наркотан) и их сочетания. Мышечное напряжение снимается с помощью релаксантов короткого типа действия. При применении тиопентала, закиси азота, фторотана больные спустя 1,5—2 ч после наркоза полностью ориентируются в своем состоянии, в окружающей обстановке и могут самостоятельно передвигаться. При использовании эпонтала больные достигают этого состояния уже через 10—1,5 мин. Осложнений от применения подобных методов общего обезболивания обычно не бывает.

Положение больного при трахеобронхоскопии. При трахеобронхоскопии больной может находиться в сидячем или лежачем (на спине, животе и боку) положениях. Более легкая ориентировка в трахеобронхоскопической картине осуществляется при сидячем положении больного.

Различают «верхнюю» и «нижнюю» трахеобронхоскопию. При верхней трахеобронхоскопии трубку вводят в дыхательные пути через рот. При некоторых условиях (инородные тела у маленьких детей, крупные инородные тела у взрослых, сужение гортани, наличие
трахеостомы и др.) трубку вводят не через рот, а через трахеостому (нижняя трахеобронхоскопия).


Рис. 8. Трахеобронхоэзофагоскопия при сидячем положении больного.

Методика верхней трахеобронхоскопии (при сидячем положении больного). Положение врача впереди больного и несколько вправо от него. Голова больного фиксируется руками помощника, который располагается позади больного (рис. 8). Указательным пальцем левой руки врач приподнимает верхнюю губу, защищая ее от травматизации трубкой. Больной своей рукой вытягивает язык, как при ларингоскопии (рис. 9), и отыскивается надгортанник. Трубка эзофагоскопа заводится за его гортанную поверхность, язык больного отпускается. Концом трубки отжимается корень языка вперед, и делается видной вся голосовая щель. Для лучшего определения голосовой щели больного заставляют фонировать. Удостоверившись в наличии голосовой щели перед концом трубки, больного заставляют глубоко, но ровно дышать; тогда голосовая щель максимально расширяется, и конец трубки медленно сползает через нее в глубину гортани (рис. 10,а, б). Трубка проникает в трахею, и становится видной бифуркация (рис. 11).


Рис. 9. Начальный этап трахеобронхоэзофагоскопии. Больной держит свой язык, левая рука врача приподнимает верхнюю губу больного.


Рис. 10. Положение трахеобронхоскопической трубки.
а — у входа в голосовую щель; б —в верхней части трахеи.


Рис. 11. Опознавательные пункты при эндоскопии верхних дыхательных путей.
а — надгортанник, б— черпаловидная область; в — задняя стенка гортани; г и д—вид бифуркации трахеи.

Более глубокое исследование бронхов становится возможным только при использовании «вставной» трубки, которая предварительно смазывается вазелиновым маслом.

При осмотре правого главного бронха голова больного поворачивается влево, а при осмотре левого главного бронха — вправо.

При потере ориентировки в трахеобронхоскопической картине необходимо возвращаться к предыдущему этапу исследования. Слизь из трахеи и бронхов удаляется протиранием ватным тампоном или специальным отсасывателем.

Трахеобронхоскопия при лежачем положении больного (рис. 12). Манипулировать в трахее и бронхах при лежачем положении больного гораздо легче, так как врач при этом сидит, слизь не закрывает просвета дыхательной трубки, инородные тела смещаются меньше и не уходят в глубину.


Рис. 12. Трахеобронхоэзофагоскопия при лежачем положении больного на животе.

Нижняя трахеобронхоскопия. Нижней трахеобронхоскопии предшествует трахеотомия. Нижняя трахеобронхоскопии может производиться при сидячем и лежачем положениях больного. Анестезия такая же, как и при верхней трахеобронхоскопии. Трахеотомическое отверстие обкладывается стерильными салфетками.

Трахеобронхоскопическая трубка проводится через трахеотомическое отверстие (рис. 13). Порядок исследования трахеи и бронхов соответствует верхней трахеобронхоскопии.


Рис. 13. Нижняя трахеобронхоскопия при лежачем положении больного. Бронхоскоп введен через стому.

На рис. 14 показан момент подхода щипцов бронхоскопа к инородному телу.


Рис. 14. Извлечение инородного тела из правого главного бронха при помощи трахеобронхоэзофагоскопа.
1 — ручка прибора; 2 — щель его зеркальца; 3 — трахеоскоп (зрительная трубка); 4 — трахея; 5, 8 — разветвления правого бронха; 6 — разветвление левого бронха; 7—щипцы для захвата инородного тела с «бобовым» наконечником; 9 —инородное тело.

Трахеобронхоскопия у детей. Трахеобронхоскопия у детей значительно труднее, чем у взрослых, и производится под наркозом и местной анестезией (кокаин, дикаин). Общий наркоз обычно прекращается после того, как трубка уже введена в трахею в дальнейшем пользуются местной анестезией. Голова и тело ребенка фиксируются руками помощника.