Простейшим методом испытания суммарной функции почек является измерение количества мочи и ее удельного веса. Ввиду того что в течение суток количество выделяемой мочи может меняться в зависимости от объема выпитой жидкости, пищевого режима, температуры воздуха, потения и т. д., следует измерять количество и удельный вес всей мочи, выделенной за сутки. Если суточный диурез составляет 60—80% введенной в организм жидкости (остальная жидкость выделяется с потом, калом, выдыхаемым воздухом), а удельный вес мочи достигает 1020—1025, то суммарную функцию почек следует считать нормальной.
Функциональная полноценность почек во многом определяется их способностью аккомодации к различным условиям. Водная нагрузка и сухоядение позволяют выявить динамическую приспособляемость почек и их резервные силы. На этом построена проба на разведение и концентрацию, каждая проба проводится в течение 12 часов.
Проба на разведение проводится следующим образом. Больной выпивает натощак 1,5 л воды или слабого чая, затем в течение 4 часов исследуют количество и удельный вес разовых порций мочи, собираемых каждые полчаса. В течение следующих 8 часов порции мочи собирают каждые 2 часа. Здоровые почки выделяют выпитые 1,5 л примерно в течение 4 часов, половину этого количества — в течение первых 2 часов. Удельный вес мочи вначале падает до 1000, затем он постепенно повышается параллельно уменьшению разовых порций мочи и достигает примерно 1030. Если этого не происходит, значит имеется недостаточность суммарной функции почек, вызванная тем или иным заболеванием.
При пробе на концентрацию больной не пьет в течение 12 часов; из пищевого рациона исключаются продукты, содержащие жидкость. Мочу исследуют в течение 12 часов через каждые 2 часа. В норме удельный вес повышается до 1025—1030, разовые порции мочи не превышают 30—50 мл. Если удельный вес мочи не достигает 1020, то это свидетельствует о нарушении концентрационной способности почек. Если в конце пробы на разведение удельный вес мочи повышается до 1030, то проба на концентрацию становится излишней. Пробы на разведение и концентрацию теряют свое значение при значительных потерях жидкости — поносе, рвоте, обильном потении, а также при наличии отеков, асцита, диабете и несахарном мочеизнурении.
Функция почек в обычных условиях может быть Определена менее обременительной для больного пробой Зимницкого. Сохраняется обычный пищевой режим, мочу в течение суток собирают каждые 3 часа. В норме удельный вес мочи колеблется при этой пробе в пределах 1010—1025, а суточное количество мочи равняется примерно 75% количества жидкости, выпитой за этот же срок.
Об общей функции почек можно судить по содержанию в моче продуктов распада белка — мочевины, индикана, мочевой кислоты, креатинина и др. Наиболее часто пользуются количественным определением безбелкового азота крови — остаточного азота.
В норме количество остаточного азота в крови колеблется от 20 до 45 мг%. Уровень остаточного азота выше 45 мг% свидетельствует о недостаточности почечной функции. В тяжелых случаях уремии содержание в крови остаточного азота может повыситься до 200— 300 мг% и больше.
О состоянии почечной функции дает представление также исследование крови на содержание отдельных продуктов расщепления белка, например мочевины (нормальное содержание 20—40 мг%), индикана (в норме до 0,8—1 мг%) или креатинина (в норме 0,6— 2 мг%).
Более правильное представление о функции почек дает сопоставление содержания указанных шлаков в крови и моче. Если задержка в крови зависит от недостаточной функции почек, то содержание их в моче должно быть понижено. На этом принципе основана проба очищения, или клиренс-проба (clearance).
Существуют так называемые беспороговые вещества, которые фильтруются клубочками, но не всасываются и не секретируются канальцами, например инулин или парааминогиппуровая кислота. Будучи введены путем венепункции в кровь, эти вещества при нормальной функции клубочков должны содержаться в крови и в моче в одинаковой концентрации. Если, например, в 1 мл плазмы содержится 1 мг инулина, а в моче, поступившей в мочевой пузырь в течение минуты, содержится 100 мг инулина, значит через клубочки в течение этой минуты протекло не менее 100 мл крови. Таким путем определяется быстрота почечного кровотока и фильтрационная способность клубочков. Затем, применяя последовательно вещества, которые не только фильтруются клубочками, но и всасываются или секретируются канальцами, можно повторными исследованиями отдельных порций крови и мочи через каждые 30—60 минут вычислить как реабсорбционную, так и секреторную функцию канальцев. Результат получается в виде величины С, выраженной в процентах установленной нормы и относящейся к тому или иному веществу. Каждое вещество имеет свою величину С (коэффициент очищения), обозначающее количество крови или плазмы, которое в течение минуты в норме полностью освобождается или очищается от того или иного вещества.
Практически чаще всего определяют очищение плазмы от мочевины. Мочевина только близка к беспороговым субстанциям, зато этот метод не требует внутривенного капельного введения инородных веществ, и число повторных венепункций снижается с 8—10 до 3—4.
Формула очищения для инулина:
где U — концентрация инулина в моче (в миллиграмм-процентах);
V —количество мочи, выделенной в минуту;
Р — концентрация инулина в крови. Для инулина, а тем самым для клубочковой фильтрации, С равно 125 мл в минуту.
Формула очищения для мочевины:
где Сm — максимальное очищение; Cs — стандартное очищение; U — концентрация мочевины в моче; В — концентрация ее в крови; V — количество мочи. Сm в норме колеблется от 39 до 95, а Сs —от 31 до 52 мл крови в минуту. Средняя цифра для Сm — 60, а для Cs — 44 мл крови в минуту. Функция почек по очищению крови от мочевины оценивается в процентах по отношению к норме.
Метод очищения показывает, что при остром гломерулонефрите страдает главным образом клубочковая фильтрация, при хроническом нефрите нарушается функция как клубочков, так и канальцев; при хроническом пиелонефрите нарушается канальцевая секреция, но главным образом расстраивается и резко угнетается канальцевая реабсорбция.
При заболеваниях или повреждениях одной почки необходимо изучить, помимо общей, также и раздельную функцию каждой почки. Для этой цели применяются главным образом красочная проба (хромоцистоскопия), выделительная урография и исследование мочи, раздельно полученной из каждой почки.
При хромоцистоскопии после введения в мочевой пузырь цистоскопа впрыскивают внутривенно стерильный 0,4% раствор индигокармина (3—4 мл), который выводится почками, и наблюдают за временем появления окрашенной мочи из устья каждого мочеточника, обращая внимание на интенсивность окраски (см. рис. 34).
При нормальной функции почек и мочеточников через 3—4 минуты из устья каждого мочеточника начинает периодически выбрасываться струйка окрашенной в синий цвет мочи (см. рис. 34). Если функция почки, лоханки или мочеточника нарушена, выделение индигокармина из соответствующего устья будет запаздывать или он совсем не будет выделяться.
При невозможности ввести индигокармин в вену впрыскивают 15—20 мл 0,4% раствора внутримышечно. Выделение окрашенной мочи наступает через 10—15 минут.
Индигокарминовая проба имеет некоторые недостатки. Так, при этой пробе невозможно отличить нарушение секреторной функции почки от нарушения мочевыводящей функции лоханки и мочеточника, кроме того, индигокармин может выделиться вовремя и при поражении почки (например, опухолью), если сохранился хотя бы небольшой участок нормальной паренхимы. Таким образом, полностью полагаться на одну только индигокарминовую пробу нельзя. Результат ее должен быть подтвержден другими методами исследования.
Выделительная урография является одновременно методом морфологической и функциональной диагностики. При нормальной функции почки контрастное, вещество заполняет лоханку через 5 минут после внутривенного введения его. Время появления контрастного раствора в лоханке и мочеточнике и интенсивность их заполнения позволяют судить о функции почки, лоханки и мочеточника с каждой стороны в отдельности.
Рис. 47. Изотопные ренограммы.
I — нормальная изотопная ренограмма; II — гидронефроз слева, справа — нормальная ренограмма, слева — резко замедленный выделительный сегмент С; III — аплазия правой почки, слева — нормальная ренограмма, справа — резко снижен сегмент А, отсутствуют сегменты секреторный В и выделительный С.
Результаты исследования удельного веса мочи, полученной из каждой почки, а также содержания в ней мочевины, хлоридов, мочевой кислоты являются ценными показателями для суждения о раздельной функции почек. То же относится и к красочным пробам с фенол-сульфофталеином, салициловым натрием, пробе с перманганатом калия или пробе с нагрузкой флоридзином (глюкозид). Однако эти методы несовершенны, так как катетеры длительное время находятся в лоханках для собирания мочи, что тягостно для больного и в то же время искажает в известной степени функцию почек. Поэтому в практической деятельности эти методы в настоящее время применяются редко.
Обычно комплекс функциональных почечных проб, применяемый наиболее часто, состоит из: 1) пробы Зимницкого, пробы на разведение и концентрацию, 2) индигокарминовой пробы, 3) выделительной урографии, 4) исследования крови на остаточный азот или мочевину, на индикан или креатинин. Следует руководствоваться не результатом какой-либо одной пробы, а совокупностью их.
Изотопная ренография — новый метод определения парциальной функциональной способности почек, т. е. каждой из них в отдельности.
Больному вводят внутривенно 5—8 мкк радиоактивного йод-гиппурана (натриевой соли орто-йод-гиппуровой кислоты), разведенных в 0,5 мл физиологического раствора, йод-гиппуран выделяется из организма только почками. Излучение изотопа проходит последовательно через сосуды, канальцы и чашечно-лоханочную систему почки, улавливается специальными приборами — сцинтилляторами, установленными на коже в области каждой почки, и передается на самопишущий электронный механизм, который воспроизводит улавливаемые импульсы в виде кривой для каждой почки в отдельности (например, для правой почки — красным, для левой — зеленым цветом).
Каждая кривая состоит из трех сегментов: А — васкулярного, характеризующего почечный кровоток, В — тубулярного, отражающего функцию почечных канальцев и С — экскреторного, характеризующего функцию мочевыводящего аппарата почки.
Третий сцинтиллятор устанавливают в области сердца. Он дает кривую (например, синего цвета), характеризующую суммарную функцию почек по степени очищения (клиренса) крови от изотопа.
Сопоставление всех трех кривых дает изотопную ренограмму, по которой в зависимости от изменений сегментов А, В и С — уровня и протяженности каждого сегмента, быстроты накопления и выведения препарата — можно судить не только о суммарной и раздельной функции почек, но и о локализации патологического процесса в том или ином сегменте нефрона (рис. 47).