Закрытые (подкожные) разрывы уретры возникают чаще всего в бульбозной и перепончатой части. Когда человек с силой садится верхом на узкий твердый предмет (ребро доски, край забора, спинку стула) или получает удар в промежность ногой, копытом лошади и т. п., легко травмируется фиксированная здесь бульбозная уретра. Более часто причиной повреждения служит перелом тазовых костей, главным образом лобковых и восходящей ветви седалищных, к которым мембранозный отдел уретры фиксирован плотными связками. Отломки костей расходятся в стороны, а фиксированная к ним уретра разрывается, чаще всего в мембранном отделе, но нередко разрыв распространяется и на луковичную часть ее. Повреждение уретры непосредственно отломками костей встречается редко.
При проникающем разрыве просвет уретры сообщается с окружающими парауретральными тканями, т. е. имеется разрыв всех слоев ее. При непроникающем разрыве просвет мочеиспускательного канала не сообщается с парауретральной клетчаткой. Сюда относится разрыв только слизистой оболочки или только фиброзной оболочки с кавернозными телами или без них.
Осложнением проникающих разрывов уретры являются мочевые затеки. Если при ранении бульбозного отдела уретры целость мочеполовой диафрагмы не нарушена, то мочевые затеки не проникают в полость таза, моча может инфильтрировать лишь клетчатку промежности, мошонки, передней брюшной стенки и бедер, причем она затекает в ткани только во время мочеиспускания.
Тяжелым осложнением являются мочевые затеки, развивающиеся при повреждении уретры выше мочеполовой диафрагмы, т. е. позади наружного сфинктера. Непрерывно поступая в полость таза, моча быстро пропитывает околопузырную клетчатку и, разлагаясь, вызывает обширную флегмону и гнойное расплавление тазовой клетчатки, как при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря.
Общее состояние больного после закрытого повреждения передней уретры, не осложненного переломом костей таза, часто остается вполне удовлетворительным. Разрыв же, вызванный переломом костей таза, сопровождается тяжелым, иногда смертельным шоком.
Характерными симптомами закрытых повреждений уретры являются уретроррагия, промежностная урогематома, задержка мочи.
Кровь выделяется из мочеиспускательного канала каплями независимо от мочеиспускания или у наружного отверстия уретры видна засохшая кровь.
Кровь изливается не только в просвет уретры, но и в окружающую клетчатку, образуя гематомы на промежности, в мошонке или в области симфиза.
При повреждении уретры выше мочеполовой диафрагмы (простатического отдела) кровь поступает в полость таза и уретроррагия может отсутствовать.
Если уретра разорвана по всей окружности, то оторванные друг от друга отрезки ее расходятся и мочеиспускание становится невозможным. Проникающие разрывы только нижней или боковых стенок, наблюдающиеся чаще всего, также нередко сопровождаются задержкой мочи вследствие размозжения или расслоения уретральной стенки и кровоизлияний в окружающую ее клетчатку, вызывающих сдавление и искривление уретры.
Попытки к мочеиспусканию вызывают инфильтрацию поврежденных тканей мочой, что сопровождается режущей болью. Излившаяся моча быстро инфицируется, развивается флегмона периуретральной клетчатки с потрясающими ознобами и картиной септицемии.
В некоторых случаях мочеиспускания не происходит вследствие рефлекторного спазма сфинктеров пузыря.
Диагноз. При обследовании больного прежде всего обращает на себя внимание уретроррагия в виде выделяющейся из уретры крови или засохшей кровяной пленки у наружного отверстия ее. Периодически появляются резко болезненные бесплодные позывы на мочеиспускание. Растянутый мочевой пузырь выступает над лобком в виде овальной опухоли, расположенной симметрично по обе стороны средней линии. При перкуссии над симфизом определяется притупление перкуторного звука, доходящее иногда до пупка.
На местах мочевых затеков и кровоизлияний — на мошонке, половом члене, в надлобковой, паховых областях — прощупываются инфильтраты, кожа багрово-синего цвета, отечна, лишена складок, блестит.
При повреждениях мембранозного отдела уретры гематома на промежности образуется через 1—2 дня после травмы в виде крыльев бабочки.
Катетеризация мочеиспускательного канала с целью диагностики бесцельна и небезопасна. Она наносит добавочную травму, способствует развитию инфекции. Провести катетер в мочевой пузырь обычно не удается, а если и удается, то диагноз этим не уточняется.
Характер повреждения мочеиспускательного канала может быть уточнен путем уретрографии, которая допустима при свежей травме, если вслед за ней будет обнажено место повреждения, дренированы затеки и таким образом будет удалена попавшая в клетчатку контрастная жидкость.
Уретрография, произведенная с 20% раствором сергозина с прибавлением 200 000 ЕД пенициллина, дает представление о характере повреждения мочеиспускательного канала, о распространении и размерах мочевых затеков (рис. 130).
Рис. 130. Разрыв перепончатого отдела уретры. Обширные затеки контрастной жидкости в клетчатку таза и промежности. Восходящая уретрограмма.
Лечение. Если мочеиспускание не нарушено и имеется лишь умеренная уретроррагия, можно выжидать ее прекращения, не прибегая к операции, так как повреждение может оказаться непроникающим. В большинстве случаев, однако, тотчас же или вскоре после травмы наступает задержка мочи, и тогда необходимо в первую очередь отвести ее наложением надлобкового свища. Гематомы и мочевые затеки на промежности вскрывают и дренируют. При мочевых затеках в тазовую клетчатку производится дренирование таза, как при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря. Если немедленно цистостомию произвести нельзя, в качестве временной меры применяют капиллярную пункцию мочевого пузыря.
Ушивание поврежденной уретры непосредственно после повреждения ее (первичный шов) применяется редко. Операция производится на размозженных тканях, пропитанных кровью и инфильтрированных в большинстве случаев мочой, и потому первичное заживление наблюдается редко, несмотря на применение антибиотиков.
Предпочтительнее восстанавливать уретру через 2—3 месяца после отведения мочи, когда закончится рассасывание гематом и мочевых затеков.