Пальпация. Прощупать туберкулезную почку удается не более чем в 20% случаев; нередко пальпируется не больная, а компенсаторно увеличенная противоположная почка. Иногда удается прощупать через влагалище склерозированный мочеточник. У мужчин нередко пальпаторно обнаруживаются туберкулезные изменения в придатке яичка, простате, что чрезвычайно облегчает трактовку цистита, пиурии или гематурии неясной этиологии.
Лечение. До применения стрептомицина считалось общепризнанным, что туберкулез почки может быть излечен только нефрэктомией. В настоящее время показания к удалению туберкулезной почки резко ограничены, а результаты этой операции значительно улучшились. Раньше нефрэктомия при туберкулезе почки сопровождалась в 12—15% гибелью больных от милиарного туберкулеза или туберкулезного менингита. В настоящее время благодаря специфической антибактериальной терапии до и после операции нефрэктомия при туберкулезе стала безопасной в такой же мере, как и удаление почки при других заболеваниях. Удаление туберкулезной почки без такой терапии является в настоящее время недопустимым.
Предоперационная подготовка противотуберкулезными препаратами улучшает общее состояние больного, температура снижается до нормы, аппетит повышается, дизурия прекращается. Больного оперируют в фазе затихания процесса. Во время операции следует стремиться к тому, чтобы содержимое каверн не попадало в рану. Однако загрязнение раны мочой или гноем из туберкулезной почки теперь не является столь угрожающим, как это было до применения стрептомицина.
После операции химиотерапия продолжается в течение всего времени пребывания больного в стационаре и после выписки его из стационара до полной нормализации мочи, но не менее 2 месяцев (желательно в санаторных условиях).
Показаниями к удалению туберкулезной почки при одностороннем процессе следует считать туберкулезный пионефроз, поликавернозную плохо функционирующую почку, туберкулезную почку с большими очагами творожистого некроза или омелотворения.
При двустороннем туберкулезе нефрэктомия показана только при глубоком разрушении одной и ограниченном поражении второй почки.
При расположении каверны в одном из полюсов почки и при отсутствии деструктивного процесса в остальной ее части можно ограничиться резекцией пораженного отдела. При локализации каверн одновременно в верхнем и нижнем полюсах почки можно резецировать оба полюса. Отдельные бугорки, которые могут остаться в почке, подвергнутой резекции, под влиянием химиотерапии подвергаются фиброзному перерождению или рассасываются.
Техника резекции почки. После обнажения почки и выведения ее в рану производят тщательное выделение сосудистой ножки. Добавочные сосуды, идущие к полюсу, подлежащему резекции, перевязывают. На 1,5—2 см дистальнее предполагаемой линии резекции надсекают и отслаивают фиброзную капсулу почки. Почечную ножку сжимают пальцами или мягким зажимом либо сдавливают почку рукой и производят клиновидную или плоскокостную резекцию полюса в пределах здоровых тканей. Ослабляя давление на сосуды или на почечную паренхиму, определяют кровоточащие артерии и обкалывают их кетгутом с прошиванием окружающей паренхимы. Венозное кровотечение останавливают наложением на плоскость разреза кусочка мышцы, который фиксируют кетгутовыми швами, проведенными через паренхиму и фиброзную капсулу (рис. 86). В рану вводят 1 г стрептомицина и оставляют 1 или 2 дренажа.
Рис. 86. Резекция верхнего полюса почки.
Применяя одну только химиотерапию, можно добиться более или менее стойкого излечения при незначительных поражениях почки без признаков деструкции на пиелограмме или при язвенно-кавернозных очагах малой и средней величины.
Химиотерапия должна быть продолжительной — до 1—2 лет. Во время лечения и по окончании его необходим тщательный контроль с применением посевов, прививок мочи и контрастной рентгенографии почек.
Под влиянием химиотерапии эпителиоидные клетки превращаются в фиброциты и фибробласты, гигантские клетки исчезают. Бугорки фибротизируются и инкапсулируются. Отмечается также, хотя и в меньшей степени, коллагенизация творожистых очагов. Внутренняя поверхность каверн очищается от казеозных масс, в результате чего она приобретает гладкий вид.
Признаками выздоровления считается стойкое исчезновение из мочи лейкоцитов и туберкулезных микобактерий, подтвержденное несколькими прививками мочи, и обратное развитие или стабилизация очагов деструкции на пиелограмме. Специфическая химиотерапия с известным успехом применяется при двустороннем туберкулезе почек, если нефрэктомия или резекция почки противопоказана. Рассчитывать на излечение при обширном поражении обеих почек не приходится, но у некоторых тяжелобольных общее состояние значительно улучшается, количество лейкоцитов в моче уменьшается или они исчезают совсем. То же происходит и с микобактериями туберкулеза.
Консервативное лечение без операции показано.
1) у больных с туберкулезом почки без явлений деструкции на пиелограмме;
2) у больных с малыми и средней величины очагами, в том числе и с небольшими одиночными кавернами в почке;
3) при двустороннем туберкулезе почек, исключающем возможность оперативного вмешательства.
Эффективность лечения снижается при развитии резистентности туберкулезных микобактерий к химиопрепаратам, особенно к стрептомицину. Лучшим средством борьбы с устойчивостью является применение стрептомицина в сочетании с ПАСК, тибоном, фтивазидом или салюзидом. При кавернозных формах туберкулеза предпочтительнее назначать фтивазид или салюзид, так как препараты изоникотиновой кислоты лучше стрептомицина стимулируют процессы фибротизации. Стрептомицин быстрее ведет к рассасыванию или склерозированию туберкулезных очагов. При смешанной флоре мочи правильнее назначать стрептомицин, обладающий более широким антибактериальным действием, чем фтивазид или салюзид.
Больным с заболеваниями печени, а также страдающим эпилепсией, не следует назначать фтивазид, так как он оказывает токсическое действие на печень и, накопляясь в крови, вызывает судороги.
Наиболее рациональным является сочетание стрептомицина с ПАСК и фтивазидом. Последний можно заменять другими производными изоникотиновой кислоты— салюзидом, метазидом. Во избежание привыкания микобактерий туберкулеза к фтивазиду и его аналогам рекомендуется заменять их периодически тибоном или витамином D2. Лечение проводится в следующих дозировках: стрептомицин по 1 г в день; фтивазид, салюзид или метазид по 0,2—0,5 г 3 раза ежедневно. Тибон назначается по 0,02—0,03 г 3 раза, витамин D2 — от 20000 до 25 000 единиц также 3 раза в день. ПАСК следует принимать в восходящих дозах, начиная с 2 г в сутки и постепенно повышая суточную дозу до 10 г.
В послеоперационном периоде и при обострениях туберкулезного процесса стрептомицин назначается ежедневно по 1 г в сутки.
Противотуберкулезные лекарственные вещества, благоприятно действуя на специфический процесс в мочевом пузыре, вызывают затихание дизурии и заживление язв.
При туберкулезе мочевого пузыря применяется адренокортикотропный гормон в дозе 10 единиц 4 раза в день в течение 3—4 недель под контролем артериального давления.
В случае развития резистентности микобактерий туберкулеза к одному из трех компонентов химиотерапии почечного туберкулеза, а также при непереносимости того или иного препарата, он должен быть заменен другим.
Стрептомицин лучше всего заменять циклосерином. Этот малотоксичный препарат легко растворим и быстро всасывается и особенно хорошо действует на вирулентные формы микобактерий туберкулеза. Концентрация его в моче в 10 раз выше, чем в крови; это делает его особенно пригодным для лечения туберкулеза мочевой системы. Он лишен отрицательного свойства стрептомицина — вызывать чрезмерно быстрое рубцевание туберкулезных фокусов, что иногда ведет к облитерации мочеотводящих путей (мочеточники, шейки чашечек). По лечебному эффекту циклосерин не превосходит стрептомицин, но оказывает выраженное действие в тех случаях, когда развилась непереносимость или резистентность к стрептомицину. Циклосерин назначается в дозе 0,25 г 2—4 раза в день, лучше в сочетании с витамином В6 по 0,05 г 2 раза в день. Побочные явления, вызываемые циклосерином в виде непроизвольных мышечных сокращений и легких судорог, при одновременном назначении витамина В6 не наблюдаются. Непереносимость к ПАСК выражается чаще всего в желудочно-кишечных расстройствах, рвоте, поносе. Для борьбы с ними нужно уменьшить дозу, а также назначать по 0,3 г жженой магнезии или по полстакану молока 3 раза в день.
Препараты изоникотиновой кислоты — фтивазид, метазид, салюзид — вызывают иногда побочные расстройства в виде головокружения, мышечных подергиваний, повышения рефлексов, преходящего затрудненного мочеиспускания. Лучшим антидотом являются барбитураты.
Не только медикаменты и климатотерапия, но и полноценное питание, хорошие жилищные условия, работа без переутомления определяют успех лечения. Необходимо диспансерное наблюдение за больными.