Производя обследование больной при отсутствии лаборатории врач может пользоваться следующими клиническими методами: 1) температурный тест — определение ректальной (базальной) температуры; 2) феномен (симптом) «зрачка»; 3) симптом «блеска», «зернистости» или «изморози»; 4) кристаллизация отделяемого, цервикального канала (признак «папоротника»); 5) кожная проба; 6) проба на содержание гликогена в эпителии влагалища; 7) зондирование полости матки.
1. Температурный тест — определение ректальной (базальной) температуры. Клиническими наблюдениями установлено, что у женщин утренняя температура тела, измеряемая ректально, колеблется на протяжении менструального цикла, в зависимости от фазы, в пределах от 36,5 до 37,2°. Нормальный менструальный цикл имеет двухфазную температуру: в фолликулярной яичниковой фазе температура в прямой кишке держится на цифрах ниже 37°, в середине цикла она несколько снижается, в фазе желтого тела (лютеиновой), напротив, повышается на 0,6—0,8° и держится в течение всей лютеиновой фазы; за 1—2 дня до наступления менструации температура снова снижается. Такие колебания ректальной температуры (циклические) объясняются тем, что эстрогены (экскретируются в первой фазе и во время овуляции) снижают температуру тела, а прогестерон (выделяется в лютеиновую фазу) повышает ее. Ежедневное измерение в течение месяца ректальной температуры помогает дифференцировать ановуляторный (однофазный) и овуляторный менструальные циклы. Однофазная температура, помимо того, отмечается в гиперфолликулиновой фазе климакса, а также при наличии ановуляторного цикла и при персиетирующем фолликуле. Для получения правильных результатов при измерении ректальной (базальной) температуры необходимо: а) измерять температуру ежедневно один раз в одно и то же время, желательно утром, после освобождения мочевого пузыря и кишечника, б) измерять одним и тем же выверенным термометром, в) при определении характера менструального цикла измерение температуры производить в течение месяца, при определении эффективности лечения — во все время лечения и в течение месяца по окончании лечения. Кривая ректальной (базальной) температуры при ановуляторном и овуляторном циклах представлена на рис. 1 и 2.
Рис. 1. Утренняя ректальная температура при двухфазном цикле.
М — менструация; О — овуляция.
Рис. 2. Утренняя ректальная температура при однофазном (ановуляторном) цикле. М — менструация.
2. Феномен (симптом) «зрачка» основан на изменениях, происходящих в шейке матки в зависимости от фазы нормального менструального цикла [Пуше, Нюренбергер (Pouchet, Niirenberger) и др.]. Установлено, что в фолликулярной фазе яичникового менструального цикла из цервикального канала выделяется тягучая прозрачная слизь, которая исчезает в лютеиновой фазе. Динамика изменений, происходящих в шейке матки в течение цикла, детально изучена О. А. Голубевой. Она установила, что на 8—10-й день менструального цикла (период овуляции) наружное отверстие шейки расширяется, в нем появляется стекловидная, прозрачная слизь. В последующие 2—3 дня канал шейки продолжает расширяться, достигая в диаметре 0,025 или 0,03 см; наружное отверстие шейки становится черным, напоминая зрачок. Такое состояние продолжается несколько дней, затем слизь исчезает, шейка становится сухой. Феномен «зрачка» резко выражен при однофазном менструальном цикле и при персистенции фолликула; при наступлении менструации признак «зрачка» исчезает. Этот симптом отсутствует или слабо выражен в гипогормональной и в полигонадотропной фазах климакса.
В условиях поликлинического лечения женщин феномен «зрачка» является простым и доступным способом определения фазы климакса и насыщенности организма эстрогенами при условии отсутствия воспалительных явлений в шейке (цервициты, эндоцервициты и эрозии).
3. Симптом «блеска», «зернистости», «изморози», систематически определяемый в течение всего менструального цикла, дает возможность с известной степенью достоверности определить насыщенность организма эстрогенами, совпадающую с данными цитологических исследований влагалищных мазков. Методика простая: в зеркалах с поверхности стенки влагалища металлическим шпателем берут отделяемое и рассматривают на шпателе и на предметном стекле. Изучается стенка влагалища. Признаки насыщенности эстрогенами (по Т. П. Аносовой) представлены в таблице 10.
| Вид слизистой | Насыщенность эстрогенами | Реакция |
| Стенка влагалища крайне тонка, как бы натянута, блестяща (симптом «блеска»). Отделяемое скудно, прозрачно, быстро высыхает. Размазать его на стекле часто не удается | Эстрогенов нет; имеется резкая недостаточность их | Первая |
| Стенка влагалища сочна. Отделяемое в значительном количестве, цветом и консистенцией напоминает молодую простоквашу. По стеклу размазывается легко. Мазок получается мелкозернистый (симптом «зернистости») | Умеренная или небольшая недостаточность эстрогенов | Вторая и третья |
| Стенка влагалища сочна, по окраске белесовата, как бы слегка припудрена или покрыта изморозью. Отделяемое в очень большом количестве глыбчатое, похоже на манную кашу или изморозь (симптом «изморози»). По стеклу из-за густоты размазывается с трудом, остается глыбчатость, комковатость | Эстрогены содержатся в значительном количестве | Четвертая |
4. Кристаллизация отделяемого цервикального канала (признак «папоротника»). При высушивании на воздухе нанесенной на предметное стекло слизи цервикального канала шейки матки при достаточном содержании эстрогенов отмечается кристаллизация мазка с образованием «листа папоротника» или «древовидного» рисунка («арборизация»). Кристаллизация четко выражена в периоде фолликулярной фазы и особенно в периоде овуляции (от 5—7-го до 18—22-го дня яичникового менструального цикла). После кристаллизация исчезает. Феномен кристаллизации обусловлен наличием во влагалищном секрете хлоридов, содержание которых к середине цикла значительно увеличивается (с 0,1 до 1,5%).
Техника. Обнаженную зеркалами шейку матки протирают сухой стерильной ватой (шейку не следует обрабатывать никакими дезинфицирующими средствами). Закрытый анатомический пинцет вводят в канал шейки матки на глубину 3—4 мм и слегка раскрывают. Берут каплю слизи, наносят на сухое предметное стекло и быстро высушивают на воздухе. После —10 минут высушивания на воздухе к слизи добавляют каплю физиологического раствора и препарат рассматривают под микроскопом при малом увеличении.
В гиперфолликулиновой фазе климакса феномен «арборизации» обычно четко выражен; в олигофолликулиновой и в пролановой фазах этот феномен всегда отрицателен. Повторно проводя определение кристаллизации слизи в процессе лечения (особенно гормонального), феномен «арборизации» можно использовать не только как диагностический и прогностический прием, но и как показатель эффективности проводимого лечения.
5. Кожная проба — определение чувствительности организма к тому или иному гормону.
Техника. В кожу внутренней поверхности плеча строго внутрикожно вводят по 0,1—0,2 мл масляного 0,1% раствора эстрадиол-дипропионата (1 мл содержит 10 000 единиц), 0,5% прогестерона и 1% тестостерон-пропионата. Каждый гормон вводят отдельно, уколы делают на расстоянии 3—5 см один от другого. Проверка реакции производится через 2 часа. На месте укола появляется белая папула, 5—10 мм в диаметре, которая быстро исчезает. Спустя короткий промежуток времени появляется покраснение, а затем инфильтрат, который вскоре проходит или удерживается. Величина инфильтрата и степень покраснения указывают на насыщенность организма тем или иным гормоном. В гиперфолликулиновой фазе климакса отмечается выраженная местная реакция на введенный эстроген и слабо выраженная реакция на прогестерон и на тестостерон-пропионат. В олигофолликулиновой фазе реакция незначительно выражена на введение всех трех гормонов. В пролановой фазе на введение эстрогена и на прогестерон реакция незначительная или отрицательная, а на тестостерон-пропионат— положительная. Описаны случаи, когда внутрикожное введение эстрогена с диагностической целью в периоде климакса вызывало у больных общую реакцию, напоминавшую предменструальный синдром, который был у этих больных в прошлом в период половой активности (П. Д. Гершберг, М. С. Каррон и др.).
6. Проба на содержание гликогена в эпителии влагалища. В зависимости от стадии полового цикла клетка влагалищных мазков содержит гликоген в большей или меньшей степени. Содержание гликогена в клетках влагалища повышается во время овуляции, когда в организме много эстрогенов (предовуляционный пик), и понижается перед менструацией, когда уровень их снижается. Реакция определения гликогена основана на реакции йода с гликогеном.
Техника. Ватным тампоном слегка протирают стенки влагалища и делают мазок на поверхности чистого предметного стекла. Мазок высушивают на воздухе и помещают над чашечкой с раствором Люголя (Sol. kalii jodati 10,0; Jodi puri 5,0; Aqua dest. ad 100,0). Пары йода поднимающиеся из раствора, за 3—5 минут окрашивают клетки, содержащие гликоген. При незначительном содержании гликогена под микроскопом обнаруживаются преимущественно небольшие светло-желтые клетки, при умеренном его содержании выступают клетки, окрашенные в бурый и желтый цвет, при значительном содержании гликогена преимущественно обнаруживаются клетки темно-бурого цвета.
Мак и Эль (Н. G. Mack, Т. Ale) предлагают следующую шкалу интенсивности действия эстрогенов (по содержанию гликогена):
I степень. Гликоген отсутствует. Мазки содержат маленькие желтые клетки разных очертаний и размеров, большое количество клеточных обрывков и единичные эпителиальные элементы.
II степень. Гликоген определяется в виде отдельных коричневых клеточных включений, расположенных по краям клеток или по цитоплазме. В небольшом количестве встречаются диффузно окрашенные коричневые клетки, чаще округлой формы («атрофические клетки»). Отмечается много желтых клеток, бедных гликогеном. Эпителиальных элементов больше, чем при I степени.
III степень. Много крупных клеток более правильной формы. Протоплазма диффузно окрашена в коричневый цвет; имеется много клеток, лишенных гликогена.
IV степень. В мазке определяются почти исключительно большие плоские коричневые йодофильные клетки, расположенные в виде клеточных скоплений или изолированно. Такая картина выражает максимум эстрогенного действия и характерна для нормальной эстрогенной фазы.
7. Зондирование полости матки — обычный прием определения проходимости цервикального канала и полости матки, который позволяет в некоторых случаях распознать причину климактерического кровотечения. Увеличение полости матки при таких кровотечениях чаще встречается при субмукозных или интрамуральных миомах, реже при интимно прилегающих к ребру матки межсвязочных кистомах яичника. Зондирование в условиях поликлиники должно проводиться при тщательном соблюдении правил асептики и, конечно, с учетом имеющихся противопоказаний (воспалительные процессы матки и придатков, наличие гнойного цервикального секрета).