Параметрий

Параметрий — обособленный отдел тазовой клетчатки, расположенный в основании широких связок матки, на уровне ее шейки, между листками брюшины. Тазовая клетчатка заполняет промежутки между различными органами малого таза и обеспечивает необходимую для их физиологических функций подвижность. Более плотные отделы клетчатки играют роль фиксирующего аппарата. При помощи их тазовые органы находятся как бы в подвешенном положении. В тазовой клетчатке заложены кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы, нервы, мочеточники. Различают три связанных между собой клетчаточных пространства: околопузырное, околоматочное, околопрямокишечное.

Параметрий (от греч. para — около и metra — матка). Термин понимается различно. Одни обозначают им клетчатку, заложенную под серозным покровом матки (адвентициальное влагалище); другие — клетчатку широких маточных связок — или всю целиком, или только соединительнотканные тяжи, заложенные в основании этих связок (pars cardinalis, s. basalis). Мартин (E. Martin) за параметрий принимает анатомическое образование, которому он дал название retinaculum (см.ниже); некоторые авторы под параметрием в широком смысле подразумевают всю тазовую клетчатку. PNA под термином «параметрий» понимает соединительную ткань, находящуюся между двумя серозными листками широкой маточной связки вдоль правого и левого краев матки.



Тазовая клетчатка, обособленным отделом которой является параметрий, выполняет разные функции: заполняет «пустые места» (промежутки, щели) между органами таза, обеспечивая им нужную подвижность; рыхлые отделы клетчатки служат местом отложения жира (важно для тонуса и резистентности тканей); более плотные отделы тазовой клетчатки (так называемые зоны уплотнения, фасции) обеспечивают нормальное типичное положение матки и других тазовых органов, держат их в подвешенно-подвижном состоянии (закрепляющий, фиксирующий аппарат). В тазовой клетчатке заложены кровеносные сосуды, обильная сеть лимфатических сосудов и узлов, густая сеть нервов, мочеточники. Соединительная ткань параметрия, по современным данным, считается аппаратом обмена веществ (видная роль в этом отводится ретикулоэндотелиальному аппарату).

Соответственно такому многообразию функций клетчатка таза, то есть параметрий, по характеру и строению представляется не однородной. Особенно следует выделить уже упомянутые «зоны уплотнения» [Фрейнд (W. Freund)], расположенные в глубине более плотные отделы параметральной клетчатки, находящиеся в интимной связи с висцеральным листком тазовой фасции и с адвентициальными влагалищами тазовых органов. Они, собственно, и составляют остов (скелет) параметральных (маточных) связок, в состав которых входят плотные соединительнотканные (коллагеновые) и эластические волокна с примесью гладких и поперечнополосатых мышечных волокон. Таких «зон уплотнения» имеется несколько.

Retinaculum uteri: 1 — ligg. pubovesicalia; 2 — pars anterior retinaculi; 3 — pars media retinaculi (ligg. cardinalia); 4 — pars posterior retinaculi (ligg. sacrouterine); 5 — rectum; 6 — околопрямокишечная клетчатка; 7 — cervix uteri; 8 — околопузырная клетчатка.

Прежде всего за счет их образуется retinaculum uteri (рис.) с его тремя отделами: передним (pars anterior retinaculi), представляющим собой плотные соединительнотканные тяжи, заложенные в пузырно-маточных стенках (ligg. vesicouterine), средним (pars media), самым мощным, входящим в состав так называемых ligg. cardinalia широких связок, и задним (pars posterior), образующим основу крестцово-маточных связок (ligg. sacrouterine).

Описанные «зоны уплотнения» (retinaculum) охватывают, наподобие круга, спереди мочевой пузырь, в центре — матку и сзади — прямую кишку. Этот круг, натянутый в виде гамака, представляет собой анатомическое образование, которому приписывают наряду с тазовым дном (опорный аппарат) роль фактора, закрепляющего (фиксирующего) нормальное типичное положение матки (см. Матка).



Помимо retinaculum, в малом тазу имеются и другие подобные образования, их принято также называть связками (ligg. teres uteri, ovarii propria, ligg. infundibulo-pelvica, s. suspensoria ovariorum). Перечисленные уплотнения вместе с retinaculum играют значительную роль в патологии, являясь границами так называемых субсерозных клетчаточных пространств (spatiasubserosa), где скапливаются продукты воспалительных процессов (экссудат, гной).

Различают три клетчаточных пространства, которые топографически находятся между собой в связи, хотя и не особенно тесной (между ними все же можно провести известные границы).

Околопузырное (паравезикальное) субсерозное пространство (spatium subserosum paravesicale) спереди ограничено передней брюшной стенкой и задней стенкой симфиза, сзади — мочевым пузырем (fascia propria Velpeau), с боков — фиброзными пластами, заложенными в брыжейках круглых маточных связок, снизу — лонно-пузырными связками (ligg. pubovesicalia) и, наконец, сверху — брюшиной, переходящей с передней брюшной стенки на мочевой пузырь. Практически околопузырное пространство отождествляют с границами так называемого cavum Retzii. Непосредственного отношения парацервикальные пространства к параметрию не имеют. При воспалительных процессах скапливающийся экссудат распространяется кверху под передней брюшной стенкой, выступая в виде треугольника, вершиной обращенного к пупку (так называемому plastron abdominale, см. Параметрит). Распространению флегмоны околопузырной клетчатки в пределы околоматочного субсерозного пространства препятствует брыжейка круглых связок.

Околоматочное субсерозное пространство (spatium subserosum parauterinum) — правое и левое — размерами больше паравезикального. Его границы: спереди — мочевой пузырь и клетчаточная брыжейка круглой связки, латерально — боковые стенки таза, где околоматочная клетчатка сливается у пограничной линии (linea terminalis, s. inno-ininata) с подбрюшинной клетчаткой у крыла подвздошной кости, сзади — зоны уплотнения, входящие в состав воронкотазовых связок и собственных связок яичников, сверху — вершина широкой связки и снизу — fascia endopelvina.

Околоматочное пространство по сравнению с другими недостаточно отграничено от соседних частей. Скапливающийся здесь экссудат имеет два пути распространения: один вдоль круглой связки матки в направлении внутреннего отверстия пахового канала (выше паховой связки), другой — прямо к подвздошной ямке и дальше в направлении coecum, resp. colon sigmoideum и до области почек. Околоматочное пространство принято делить на два отдела: верхний — mesosalpinx (alae vespertiliones) и нижний — корень широкой связки матки (pars cardinalis). В околоматочном пространстве выделяют еще два небольших отдела — один спереди матки, между мочевым пузырем и шейкой матки (spatium praecervicale), другой сзади, между задней поверхностью шейки матки и прямой кишкой (spatium retrocervicale).

Границы прецервикального пространства: спереди — задняя стенка мочевого пузыря, сзади — шейка матки, сверху — брюшина пузырно-маточной ямки, снизу — пузырно-шеечные связки. С боков клетчатка прецервикального пространства, охватывая шейку пузыря, сообщается с паравезикальной клетчаткой, сзади она переходит в околоматочное пространство. Границы позадишеечного пространства (spatium retrocervicale): спереди — задняя стенка шейки матки, сзади — прямая кишка, сверху — брюшина дугласова пространства, снизу — слизистая оболочка заднего свода. Этот отдел клетчатки имеет сообщение с параректальной клетчаткой и с околоматочной.

Параректальное субсерозное пространство (spatium pararectal) содержит клетчатку, расположенную по обеим сторонам прямой кишки и на передней поверхности крестца. Его границы: спереди — зоны уплотнения, составляющие остов воронкотазовых связок и собственных связок яичников, сзади — крестец, сверху — промонторий, снизу — фасции леваторов (m. levator ani). Параректальная клетчатка непосредственного отношения к параметрию не имеет.