Ограниченный перитонит. При наступившем отграничении местного перитонита состояние больного улучшается, боли ослабевают, снижается температура, живот становится мягче, в нем прощупывается болезненное уплотнение (инфильтрат). Лечение: строгий постельный режим, холод на живот, щадящая диета, иногда назначают антибиотики. При возобновившихся явлениях острого перитонита — немедленная операция. Если началось рассасывание инфильтрата — применяют тепло (грелка, УВЧ). При нагноении инфильтрата — вскрытие образовавшегося абсцесса через брюшную стенку, прямую кишку или влагалище (см. Дуглас-абсцесс).
Острый отграниченный перитонит. Причинами отграниченных перитонитов являются те же заболевания, которые вызывают и разлитой перитонит. Отграничение процесса обусловлено или медленным развитием основного заболевания, когда брюшина успевает отграничить участок воспаления от остальных отделов брюшной полости, или повышенной способностью брюшины к выделению фибрина и образованию спаек. Отграничению воспаления может способствовать наличие вокруг пораженного органа спаечного процесса после ранее перенесенного воспаления. Изменения выпота и все этапы воспаления имеют ту же последовательность, что и при разлитых перитонитах, но происходит это на небольшом отграниченном участке брюшной полости. При этой форме перитонита большая часть брюшины остается неизмененной, поэтому клинические проявления и развивающиеся осложнения носят значительно менее выраженный характер.
Клиническая картина и симптомы. Первый период характеризуется явлениями развития местного перитонита; могут наблюдаться боли по всему животу, тошнота, рвота, повышение температуры, вздутие живота. Однако эти явления не вызывают тяжелых общпх изменений. Цвет и выражение лица больного изменены мало, пульс не учащен, хорошего наполнения. Дыхание спокойное, глубокое. Цианоза нет. Температура остается субфебрильной. При пальпации живота можно определить инфильтрат, плотность которого зависит от количества выпота и глубины залегания процесса от брюшной стенки. При поверхностном расположении гнойника можно определить флюктуацию. Перистальтика кишечника выслушивается, симптомы раздражения брюшины нерезко выражены и строго локализованы. При переходе отграниченного перитонита в гнойный или гнилостный вновь появляются симптомы воспаления. Температура становится гектической, сопровождается ознобом, проливными потами. В крови увеличивается количество лейкоцитов (до 20 000—30 000), наблюдаются сдвиги формулы белой крови влево. Местные симптомы зависят от локализации гнойника (см. Аппендицит, Поддиафрагмальный абсцесс, Дуглас-абсцесс). При прогрессировании процесса абсцесс может увеличиваться, но остается все время отграниченным. Однако увеличение инфильтрата и размеров абсцесса опасно возможностью прорыва гноя в свободную брюшную полость с последующим развитием тяжелого гнойного разлитого перитонита. Возможен прорыв гнойника в полый орган, что сопровождается отделением большого количества гноя через прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище с последующим резким уменьшением пальпируемого образования, падением температуры, улучшением общего состояния больного.
В ряде случаев серозный или серозно-фибринозный перитонит не получает дальнейшего развития и под влиянием консервативной терапии подвергается обратному развитию. Экссудат постепенно рассасывается, и на месте воспаления остаются лишь спайки. Характер и развитие местного перитонита во многом зависят от его причины, степени поражения органа, вирулентности микроорганизмов, защитных свойств организма и проводимого лечения.
Лечение при отграниченных перитонитах строго индивидуальное и должно решаться отдельно в каждом конкретном случае. В основном характер лечения зависит от стадии процесса. В начальной стадии (первые 24—48 час.) болезни довольно трудно дифференцировать, имеет ли место отграниченный или неограниченный процесс. Поэтому целесообразно оперировать экстренно. При операции обычно удается устранить источник перитонита. Операцию заканчивают наложением глухого шва на брюшину.
Во второй стадии (2—5-е сутки заболевания) обычно выявляется значительный инфильтрат. В этот период целесообразны консервативное лечение и выжидательно-настороженная тактика. Больным назначают строгий постельный режим, местно холод, довольно строгую щадящую диету, иногда антибиотики, следят за функцией кишечника. Если инфильтрат начнет уменьшаться, нормализуются температура и кровь, начинают проводить «рассасывающую» терапию (тепло, токи УВЧ, ультрафиолетовые облучения, теплые микроклизмы и т. д.). В случае перехода в третью стадию (абсцедирования), что характеризуется всеми признаками гнойного расплавления ткани и интоксикацией, прибегают к хирургическому лечению, то есть вскрытию, опорожнению, тампонаде и дренированию полости абсцесса.
Гнойник, расположенный в тазу, чаще вскрывают и дренируют через прямую кишку; в области слепой кишки — через брюшную стенку косым внебрюшинным разрезом; при поддиафрагмальном абсцессе — через ложе XII ребра (А. В. Мельников). Из послеоперационных осложнений при гнойниках брюшной полости следует отметить развитие калового свища, гнойного лимфангита и лимфаденита брюшной полости с возможным образованием вторичного метастатического гнойника. Довольно часто наблюдается «сочувственный» плеврит, который может переходить в эмпиему плевры. Прогноз для жизни при отграниченных перитонитах в большинстве случаев благоприятный.