Противосудорожные средства

Противосудорожные средства — лекарственные препараты, способные предупреждать или купировать приступы судорог различного происхождения. В настоящее время термин противосудорожные средства обычно применяют в отношении препаратов, используемых для предупреждения различных проявлений эпилепсии (противоэпилептические средства).

К противосудорожным средствам относятся гексамидин (см.), дифенин (см.), триметин (см.), фенакон (см.), хлоракон (см.), фенобарбитал (см.), бензонал (см.).

Противосудорожные средства (за исключением фенобарбитала) избирательно подавляют судорожные реакции, не оказывая общего угнетающего влияния на центральную нервную систему и не вызывая снотворного эффекта.

В зависимости от клинических проявлений эпилепсии назначают разные противосудорожные средства. Для предупреждения больших припадков применяют фенобарбитал, бензонал, гексамидин, дифенин, хлоракон. Триметин эффективен для предупреждения малых припадков. Нередко для лечения эпилепсии рационально комбинированное применение нескольких противосудорожных средств (одновременно или последовательно).



Лечение противосудорожными средствами ведут длительно, в течение многих месяцев. Поэтому нередки различные побочные эффекты, связанные с приемом противосудорожных средств (см. статьи об отдельных противосудорожных средствах). Лечение дифенином, гексамидином, хлораконом, триметином противопоказано при нарушениях функций печени, почек и кроветворных органов. Триметин противопоказан также при заболеваниях зрительного нерва. Противосудорожные средства применяют с целью предупреждения эпилептического статуса; для его купирования используют гексенал, сульфат магния (парэнтерально) или хлоралгидрат, барбитал-натрий в клизмах.

Противосудорожные средства (синоним антиконвульсивные средства) — лекарственные вещества, способные предупреждать развитие судорожных припадков различной этиологии. Строго говоря, термином противосудорожные средства  должны обозначаться только вещества, применяемые для лечения различных форм эпилепсии, поэтому более правильно называть эту группу препаратов «противоэпилептические средства».

Предупреждение судорог или устранение уже развившегося припадка может быть достигнуто также и при помощи других нейротропных веществ успокаивающего типа (наркотические средства, барбитураты, хлоралгидрат), однако у противосудорожных средств эффект достигается без сопутствующих признаков угнетения ЦНС, т. е. действие противосудорожных средств избирательное. В химическом отношении современные противосудорожные средства представлены барбитуратами, производными гидантоина, диоксогексагидропиримидина, β-хлорпропионамида, оксазолидин-2,4-диона, сукцинимида, фенилацетилмочевины. В основе классификации современных противосудорожных средств лежит их химическое строение (табл. 1).

Противосудорожные средства  обладают способностью предупреждать в эксперименте на животных судороги, обусловленные электрическим раздражением или введением химических веществ (чаще всего коразола). Избирательность этого эффекта у отдельных представителей противосудорожных средств выражена различно. Для одних веществ характерна приблизительно одинаковая активность по отношению к экспериментальным судорогам того или иного происхождения, например у фенобарбитала (см.), гексамидина (см.), хлоракона (см.), фенакона (см.), фенацемида. И в клинической практике эти препараты зарекомендовали себя как противосудорожные средства широкого действия, эффективные при разных, в том числе смешанных формах эпилепсии. Другие препараты отличаются заметной избирательностью эффекта. Так, в отношении электрошока наиболее эффективен дифенин (см.), коразоловых судорог — триметин (см.), эпимид. Аналогичным образом эти противосудорожные средства находят и в клинике преимущественно узко направленное применение: дифенин — главным образом при больших припадках, а триметин и близкий к нему по действию эпимид — лишь при малых. Таким образом, активность по экспериментальным тестам с электрошоком и коразолом позволяет в какой-то мере предсказать область клинического применения нового препарата. Важным признаком является также седативное действие, ясно выраженное у фенобарбитала, слабо проявляющееся у хлоракона, триметина и полностью отсутствующее у дифенина. Как правило, если у больного появляются признаки седативного действия (апатия, сонливость), это указывает на передозировку препарата.



Механизм действия противосудорожных средств  не вполне ясен. Можно полагать, что в осуществлении противосудорожного эффекта играет роль повышение порога возбудимости нервной ткани, возникающее под влиянием некоторых веществ (фенобарбитал). Однако известно, что дифенин не вызывает повышения упомянутого порога. Возможно, механизм действия дифенина связан с изменением баланса электролитов на уровне мембраны нервной клетки, что влечет за собой затруднение распространения судорожных электрических разрядов по веществу мозга. Противоэпилептическое действие триметина связывают с его угнетающим влиянием на подкорковые структуры мозга.

Применение противосудорожных средств при эпилепсии является в большинстве случаев лишь одним из компонентов всего комплекса лечебных мероприятий. Назначают противосудорожные средства обычно внутрь (при эпилептическом статусе прибегают к внутривенному или ректальному введению).

Лечение длительное и в каждом случае требует индивидуального подбора препарата и дозы. Чаще всего проводят комбинированное лечение. Используют комбинации из различных по действию противосудорожных средств, например дифенин и триметин (при смешанной форме с большими и малыми припадками), гексамидин и хлоракон (при дисфорической форме с наклонностью к аффективным вспышкам, агрессии). В других случаях прибегают к сочетанию противосудорожных средств с препаратами, оказывающими благоприятное, но неспецифическое воздействие на течение заболевания, например диакарбом (см.), влияющим на кислотно-щелочной и водный баланс, бурой, сернокислым магнием (см.), мерку-залом (см.). Противосудорожные средства  хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта и подвергаются окислению в печени, постепенно утрачивая липоидофильность и приобретая гидрофильные свойства. Продукты окисления противосудорожных средств (для веществ, содержащих фенильную группу, это п-оксифенилпроизводные) противосудорожным действием, как правило, не обладают. Конечные метаболиты противосудорожных средств выводятся из организма почками в виде растворимых в воде парных соединений с серной или глюкуроновой кислотой.

Для лечения больших припадков эпилепсии применяют фенобарбитал (нередко в сочетании с кофеином для снятия седативного эффекта), бензонал (см.), дифенин и триантоин, гексамидин, хлоракон. Дифенин наиболее эффективен у больных с большими припадками, психически сохранных или с незначительными дефектами психики. Применяется также для лечения психомоторных припадков. Близкий к нему по строению триантоин показан в тех же случаях, что и дифенин, но, в отличие от последнего, обладает умеренным седативным действием. При назначении гексамидина, особенно больным, ранее получавшим фенобарбитал, следует учитывать отсутствие у него седативно-снотворного эффекта, присущего барбитуратам. Это позволяет увеличить дневную дозу, но перед сном нередко требуется добавление фенобарбитала. Гексамидин показан главным образом при судорожных формах эпилепсии, причем наибольший терапевтический эффект достигается в случаях с частыми припадками. Улучшаются психическая деятельность и настроение больных, повышается активность. В большинстве случаев гексамидин применяют в комбинации с другими противосудорожными средствами.

Хлоракон наиболее эффективен при различных видах атипичных судорожных припадков, а фенакон оказался одним из немногих средств, помогающих при тяжелых психических пароксизмах, проявляющихся сумеречным состоянием с агрессией, страхами и расстройствами настроения. В подобных случаях, но с большими ограничениями из-за крайне высокой токсичности применяют также фенацемид (фенурон). При малых припадках эффективными являются немногие из противосудорожных средств, главным образом триметин и эпимид. Оба вещества используются преимущественно у детей.

При выборе того или другого препарата необходимо руководствоваться не только избирательностью его действия при данной форме эпилепсии, но также и знанием эквивалентных доз этого препарата по отношению к эффективным дозам других противосудорожных средств. Для наиболее распространенных противосудорожных средств соответствующие соотношения описаны Е. С. Ремезовой (табл. 2).

Правильное представление об эквиэффективных дозах противосудорожных средств позволяет избежать тяжелых обострений заболевания, возникающих при отмене или уменьшении дозы одного вещества для замены его другим.

Для лечения эпилептического статуса большинство противосудорожных средств не пригодно в связи с плохой растворимостью в воде и невозможностью парэнтерального введения. В этом случае рекомендуют использовать гексенал (см.). В качестве дополнительных средств применяют комбинацию хлоралгидрата (15—20 мл 6% раствора) с барбитал-натрием (0,5—0,7 г в 30—40 мл дистиллированной воды); растворы готовят перед употреблением и вводят ректально после очистительной клизмы. Иногда назначают внутривенно сульфат магния (10 мл 25% раствора) вместе с бромидом натрия (10— 15 мл 10% раствора).

Противосудорожные средства  широко применяют для лечения эпилепсии в детской практике, при этом дозы назначаются в зависимости от возраста ребенка (табл. 3).

Побочные явления во время лечения противосудорожными средствами встречаются относительно часто, что связано с длительным применением этих веществ. Головокружение, головные боли, вялость, сонливость, тошнота,— как правило, признаки передозировки препарата и с уменьшением дозы исчезают. Более серьезные побочные явления — кожные сыпи, нарушения со стороны паренхиматозных органов, поражение кроветворной функции (лейкопения, агранулоцитоз, апластическая анемия со смертельным исходом). Наиболее опасны в этом отношении триметин и фенацемид. Для некоторых противосудорожных средств характерны такие своеобразные побочные эффекты, как светобоязнь (триметин), гиперпластический гингивит (производные гидантоина).



Таблица 1. Наиболее часто применяемые противосудорожные средства
Принадлежность к химической группе, название препарата Клиническое применение Особенности действия Побочный эффект Дозы (для взрослых при приеме внутрь в г)
разовая суточная
Производные барбитуровой кислоты
Фенобарбитал (5,5-фенилэтил-барбитуровая кислота); синоним: люминал, Sevenal Судорожные формы эпилептической болезни, особенно большие припадки Выраженный седативный и снотворный эффект Сонливость, атаксия, кожные сыпи 0,05—0,2 0,3—0,4
Бензонал (1-бензоил-5-фенил-5-этилбарбитуровая кислота) Различные варианты судорожных припадков при эпилепсии (большие припадки, фокальные, джексоновские, кожевниковская эпилепсия) Седативное и снотворное действие слабее, чем у фенобарбитала Сонливость, вялость, атаксия, нистагм 0,1—0,3 0,75—0,9
Производные гидантоина
Дифенин (5,5-дифенилгидантоин); синоним: Phenytoinum, Diphedan, Sodanton Большие припадки, симптоматические припадки с вегетативными и сосудистыми расстройствами, психомоторные эквиваленты Отсутствие седативного эффекта, благоприятное влияние на психическое состояние больного, особенно у больных с вялой психикой Тошнота, головокружение, возбуждение, кожные сыпи, гиперплазия десен; раздражающее действие на желудок 0,1 0,3—0,4
Производные диоксогексагидропиримидина
Гексамидин (4,6-диоксо-5,5-фенилэтилгекса-гидропиримидин); синоним: Primidonum, Mysoline, Sertan Большие судорожные припадки, смешанные формы По активности несколько уступает фенобарбиталу, лишен седативного действия; наиболее эффективен в комбинации с другими средствами Головокружение, тошнота, атаксия; описаны случаи мегалобластической анемии 0,125—0,5 0,5—1,5
Производные β-хлорпропионамида
Хлоракон (N-бензил-β-Cl- пропионамид); синоним: Beclamidum, Hibicon Большие припадки, различные виды атипичных припадков: «кивки» у детей, малые припадки, абсансы Успокаивающее действие без снотворного эффекта, особую ценность имеет для лечения детей с эпилептическим синдромом Вялость, тошнота, связанная с раздражающим действием на слизистую желудка 1,0 3,0—6,0
Фенакон (N-фенилэтил-β-Cl -пропионамид) Сумеречные состояния с напряженным аффектом, агрессией, страхом; диэнцефальная эпилепсия Успокаивающее действие на психику больных Сонливость, атаксия, неприятное ощущение во рту и в желудке 1,0—2,0 6,0—8,0
Производные оксазолидин-2,4-диона
Триметин (3,5, 5-триметил-оксазолидин-2,4-дион); синоним: Trimethadionum, Ptimal, Trimedal Малые припадки Наиболее эффективен в детском возрасте, целесообразно комбинировать препарат с барбитуратами Светобоязнь, кожные сыпи, анемия, агранулоцитоз

0,1—0,2 0,3—0,6