На сегодняшний день ценность эндоскопического метода в диагностике рака желудка не подвергается сомнению и признана всеми [Соколов Л. К., 1970; Савинкин Ю. Н., 1970; Рак желудка..., 1977, Kurn М., 1966; Koboyashi S. е. а., 1972]. Благодаря этому методу реальной стала возможность ранней диагностики рака, или «рака раннего периода». По классификации Японской ассоциацией эндоскопистов существуют три основных типа рака раннего периода (с несколькими подтипами): I — возвышенный тип, к этому типу относится полиповидный рак при размере полипа не менее 2 см в диаметре; II —поверхностный тип рака, который подразделяется на 3 подтипа: а) поверхностно-возвышенный, б) поверхностно-плоский, в) поверхностно-вогнутый. При поверхностно-возвышенном типе визуально определяется пластинчатое или бляшковидное утолщение слизистой на очень ограниченном участке. При поверхностно-плоском типе рака последний находится на уровне слизистой желудка, в просвет его не выступает. Поверхностно-вогнутый тип — рак в виде мелкой эрозии неправильной формы, с четкой границей от здоровой слизистой и белым налетом и кровоизлияниями в дне.
III тип — вогнутый тип рака. Рак в виде глубокой эрозии. Могут быть различные комбинации этих типов рака.
Всем этим типам рака раннего периода присуще одно обстоятельство: инвазия рака не выходит за пределы слизистого или подслизистого слоя. Конечно, эта классификация не исчерпывает всех многообразий форм рака раннего периода, однако она удобна в практическом плане и заставляет соответствующим образом относиться к подчас неожиданным находкам гастроскопии.
Окончательная диагностика рака раннего периода возможна только на основании данных гастробиопсии и цитологии, причем, чем больше, взятых кусочков ткани подвергается исследованию, тем более возрастает вероятность правильного диагноза. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что отрицательный результат не исключает диагноза рака. В том случае, если макроскопическая картина подозрительна на рак, а данные биопсии отвергают его, необходимо динамическое наблюдение и другие дополнительные методы диагностики (цитология).
Однако, несмотря на совершенствование диагностических приемов, ранний рак диагностируется редко. Из 479 больных, у которых диагноз рака желудка был нами подтвержден или диагностирован впервые, рак раннего периода, гистологически подтвержденный, был обнаружен у 9 человек (1,8%). У всех остальных больных наблюдалась более массивная инвазия опухоли в стенку желудка с большей распространенностью.
Эндоскопическая картина различных макроскопических форм рака в соответствии с изложенной выше классификацией позволяет дифференцировать раз- s личные раки по виду опухоли.
Грибовидный (полиповидный) рак имеет вид четко отграниченного образования в виде полипа на широком основании, полушаровидной формы; такая опухоль чаще всего носи г бугристый характер, часто бывает изъязвлена в области верхушки, с кровоточащей поверхностью. Цвет такой опухоли обычно багрово-бурый, с включениями белесоватого цвета и участками некроза.
Блюдцеобразный pan. Размеры его весьма вариабельны, а вид такой опухоли столь характерен, что также не представляет диагностических трудностей. Он имеет вид «кратера» с высоким, бугристым, неровным и очень легко кровоточащим подрытым краем, неровным дном, чаще всего грязно-серого или бурого цвета.
Язвенно-инфильтративный рак представляет собой разрушенную поверхность желудочной стенки, с неровным, подрытым и «фестончатым» краем. Все это образование — округлой, или близкой к этому формы. Слизистая вокруг такого изъязвления рыхлая, легко кровоточит, с множественными мелкими эрозиями. Язвенный рак вызывает наибольшие трудности эндоскопической диагностики. Подчас только весь арсенал средств и методов комплексной диагностики (повторная гастробиопсия, цитологическое исследование, хромогастроскопия, различные рентгенологические методы) позволяют поставить окончательный диагноз. У этих больных очень часто полностью или почти полностью отсутствует клиника заболевания. Их состояние не вызывает каких-либо подозрений. Если они получают по каким-либо причинам консервативное лечение, то нередко наблюдается ближайший кратковременный эффект от него — изъязвление уменьшается или даже «рубцуется».
Диффузно-инфильтративные формы рака — встречаются значительно реже предыдущих трех видов. При этой форме стенка желудка поражена на большом протяжении. Видимая граница здоровой и больной слизистой практически отсутствует. Слизистая серого цвета, с обширными, разрушенными участками, «безжизненными» участками некроза и распада. Просвет желудка резко сужен, перистальтики нет.
При обширных поражениях иногда не удается точно определить тип опухоли. Связано это чаще всего бывает с тем, что просвет желудка намного уменьшен, из-за раковой инфильтрации стенок раздуть желудок невозможно, а отсюда и ориентировать головку аппарата по отношению к фокусу опухоли бывает весьма затруднительно. Но в этих случаях речь, как правило, идет о запущенных формах рака, поэтому точное определение вида опухоли не имеет практического значения.