Опухоли яичка в подавляющем числе случаев злокачественные, развиваются из клеток сперматогенного эпителия (семиномы), зародышевых клеток (тератомы, хорионэпителиомы). Саркома наблюдается редко. Опухоли яичка возникают у мужчин чаще в возрасте 20—40 лет, у детей наблюдаются редко. В начальной стадии опухоль протекает бессимптомно, лишь при значительном увеличении опухоли больной обращается за медпомощью. Опухоли яичка характеризуются большой злокачественностью, быстрым прогрессированием процесса, развитием метастазов и нарастающей кахексией больного. Метастазы распространяются по лимфатическим путям и в первую очередь поражают забрюшинные лимфатические узлы возле аорты до ворот почки на стороне поражения.
Прогноз часто неблагоприятный, хотя за последние годы достигнуты известные успехи в лечении опухолей применением химиотерапевтических препаратов, лучевой терапии и расширенных оперативных вмешательств на ранних стадиях заболевания.
Лечение опухолей яичка комбинированное, включает удаление опухоли и всех лимфатических узлов до ворот почки на стороне поражения, лучевую терапию и лечение противоопухолевыми препаратами. Успех лечения определяется в значительной мере ранней диагностикой опухоли яичка. При малейшем подозрении на опухоль яичка больной должен быть немедленно направлен к врачу-специалисту; урологу или онкологу.
Различают опухоли доброкачественные (фиброма, мезотелиома) и злокачественные (семинома, эмбриональный рак, тератоидная опухоль, хорионэпителиома, саркома и др.).
Классификация. Наиболее принята классификация Диксона — Мура (F. J. Dixon, R. A. Moore). Все опухоли делят на герминативные (чистая семинома, эмбриональный рак, тератоидная опухоль, хорионэпителиома, а также их комбинации) и негерминативные (интерстициальноклеточные, опухоли клеток Сертоли, фибромы, фибросаркомы, ангиомы, неврофибромы, аденоматозные опухоли и аденокарцинома сети яичка).
Доброкачественные опухоли яичка встречаются редко. Фиброма яичка развивается из его оболочек, растет медленно, имеет плотную консистенцию. Симулирует злокачественную опухоль. Во избежание злокачественного перерождения опухоль удаляют, сохраняя паренхиму яичка.
Мезотелиома (синоним: аденома, аденофиброма) развивается из оболочек яичка. Гистологически — это железистоподобное образование, состоящее из полостей, выстланных плоскими, кубическими эпителиоподобными клетками. Опухоль может рецидивировать, подвергаться малигнизации.
Интерстициальноклеточная опухоль — лейдигома — развивается из клеток Лейдига. Имеет строение гиперплазированных интерстициальных желез. Способна к злокачественному перерождению.
Злокачественные опухоли появляются чаще всего в период наибольшей функциональной активности половых желез (в возрасте 20—40 лет). В детском возрасте опухоли яичка наблюдаются редко, как правило, в первые годы жизни; они имеют тератоидное строение.
Этиология злокачественных опухолей яичка мало изучена. Предрасполагают к возникновению опухолей яичка травма, некоторые гормональные нарушения, пороки развития, особенно крипторхизм. При двустороннем крипторхизме двусторонние опухоли яичка встречаются чаще, чем при нормальном расположении яичка.
Нет единой точки зрения на гистогенез опухолей яичка. Так, С. М. Рубашов считает, что все опухоли яичка относятся к тератоидным и происходят из трех зародышевых листков, однако установлено, что семинома развивается из клеток сперматогенного эпителия канальцев яичка, а тератоидные опухоли — из отделившихся клеток оплодотворенного яйца, имеющих способность к неограниченному росту.
Опухоли яичка отличаются морфологическим многообразием. Около 1/3 всех опухолей составляет эмбриональный рак — форма более злокачественная, чем семинома. Клетки эмбрионального рака менее дифференцированы, более полиморфны и больше по размеру, чем клетки семиномы. Они образуют тубулярные, папиллярные структуры, а также железистоподобные образования. На разрезе (цветн. рис. 7) опухоль сходна с семиномой (см. Дисгерминома), однако отличается более мягкой консистенцией.
Рис. 6. Хорионэпителиома яичка. Рис. 7. Рак яичка.
Несколько реже встречаются тератоидные опухоли (см. Тератома). Различают зрелые и злокачественные тератомы. Зрелая тератома состоит из трех зародышевых листков: эктодермы, энтодермы и мезодермы. Эктодерма в опухоли представлена элементами кожи и нервной ткани, энтодерма — эпителием кишечника, дыхательных путей, мезодерма — мышцами, костной и хрящевой тканью. Зрелая тератома склонна к малигнизации. Злокачественная тератома встречается гораздо чаще, ее ткани малодифференцированы. Недифференцированные элементы различного происхождения располагаются хаотично и образуют разнообразные злокачественные структуры. На разрезе опухоль имеет ячеистую структуру.
Очень редко встречается хорионэпителиома (см.) яичка — опухоль, отличающаяся исключительной злокачественностью (цветн. рис. 6).
Смешанные опухоли яичка имеют различное строение. В одной опухоли можно обнаружить почти все виды герминативных опухолей яичка: семиномы, эмбрионального рака, тератоидной опухоли и хорионэпителиомы. Смешанные опухоли целесообразно именовать по структуре наиболее злокачественного компонента, так как это имеет большое значение для выбора метода лечения.
К редко встречающимся опухолям яичка относятся и негерминативные злокачественные опухоли. Саркома яичка протекает очень злокачественно, чаще бывает в детском и в пожилом возрасте. Развивается из межуточной ткани, бывает круглоклеточной или веретенообразной формы. Описаны единичные случаи опухоли клеток Сертоли, рака эпителия сети яичка и андробластомы. Последняя является аналогом арренобластомы (см.); выделяемые ею гормоны вызывают появление гинекомастии, потерю либидо, импотенцию.
Клиническая картина (признаки и симптомы). Чистая семинома протекает менее злокачественно по сравнению с другими формами опухолей яичка. Метастазы дает несколько позже, по лимфатической системе. Опухоль гормонально не активная.
Эмбриональный рак и тератоидная опухоль яичка отличаются более злокачественным течением, метастазы появляются рано, распространяясь как по лимфатической, так и по кровеносной системам. Опухоль гормонально активна.
Хорионэпителиома — наиболее злокачественная форма опухолей яичка. Метастазирует рано по кровеносной системе в легкие, печень, мозг и другие органы; метастазы могут образоваться при пальпаторно неопределяемой первичной опухоли. Опухолевая ткань вырабатывает гонадотропный гормон.
Интерстициальноклеточные опухоли яичка у взрослых вызывают гинекомастию и другие признаки феминизации, у детей — раннее половое развитие.
Для опухолей яичка характерна скудная симптоматика или начальное бессимптомное течение, вследствие чего почти в половине случаев больные обращаются к врачу с выраженными метастазами. Вначале отмечается незначительное увеличение яичка или уплотнение в нем, появляется чувство тяжести или легкая болезненность в яичке. По мере увеличения яичка болезненные ощущения могут увеличиваться. Сильные боли в яичке могут зависеть от кровоизлияния, некроза или инфаркта опухоли. При поражении неопустившегося яичка прощупывается опухоль в подвздошной области или в паху. С развитием метастазов в забрюшинных лимфатических узлах появляются боли в пояснице, запоры, динамическая непроходимость, отеки нижних конечностей и др. В дальнейшем метастазы появляются в лимфатических узлах подвздошных, левой надключичной области, средостения, в печени, легких.
Диагноз опухолей яичка представляет нередко трудности в начальном периоде. При осмотре мошонка асимметрична, определяется увеличенное яичко. Вначале придаток определяется отдельно, в дальнейшем его определить не удается. Опухоль плотная, после прорастания белочной оболочки бугристая, достигает больших размеров и приобретает грушевидную форму. Наличие воспалительного процесса и выпота в оболочках яичка не исключает опухоли. Сопутствующая водянка оболочек яичка встречается в 10% случаев. Геморрагический выпот усиливает подозрение на опухоль. Пальпаторно могут быть определены увеличенные забрюшинные лимфатические узлы или узлы в левой надключичной области. Экскреторная урография и ретроградная пиелоуретерография с пневморетроперитонеумом помогают выявить не пальпируемые метастазы в забрюшинных лимфатических узлах. Наиболее точное выявление этих метастазов дает лимфография (см.), а их конгломератов — каваграфия и тазовая флебография.
Реакция Ашгейма — Цондека является вспомогательным способом в диагностике опухолей яичка.
Дифференциальную диагностику при подозрении на опухоль яичка необходимо проводить с эпидидимитом (см.), перекрутом, туберкулезом и сифилисом яичка. При затруднении в диагностике необходимо обнажение или биопсия яичка.
Лечение. Выбор метода лечения зависит от гистологической структуры опухоли, наличия метастазов, стадии заболевания. Надежных результатов можно ожидать только от комбинированного или комплексного лечения (операция, лучевое лечение и химиотерапия). Операция — удаление яичка (орхидэктомия) — дает надежный результат только в первой стадии заболевания. Исходя из того, что метастазы семиномы хорошо поддаются воздействию лучевой и химиотерапии, при чистой семиноме после высокой орхидэктомии (пересечения семенного канатика у внутреннего отверстия пахового канала) проводят лучевое лечение (дистанционная гамма- или рентгенотерапия) в сочетании с химиотерапией (применением сарколизина).
Облучение забрюшинных лимфатических узлов проводят с 5—8 полей (3—4 поля спереди, 2—4 сзади), нижнее переднее поле захватывает операционный рубец. Однократная доза на поле 200—250 р. Ежедневно можно облучать два поля. Суммарная доза на очаг 4000—5000 р. При выраженных метастазах в медиастинальные, надключичные лимфатические узлы и легкие облучают соответствующие области. При облучении метастазы чистой семиномы довольно быстро исчезают.
Однако нередко появляются рецидивы, которые повторной лучевой терапии поддаются гораздо хуже.
Лимфогенные метастазы семиномы также хорошо поддаются воздействию сарколизина. Сарколизин (внутрь или внутривенно по 30—50 мг один раз в неделю, доза на курс 200—300 мг) применяют до лучевого лечения или после него. Метастазы эмбрионального рака, тератоидной опухоли плохо или совсем не поддаются воздействию лучевой терапии и сарколизина.
Совершенно резистентны к этому лечению и метастазы хорионэпителиомы — так называемые радиорезистентные опухоли. Надежные результаты после удаления яичка по поводу этих опухолей отмечают только при иссечении забрюшинных лимфатических узлов. Последняя показана только тогда, когда забрюшинные метастазы не достигли больших размеров (определяются на лимфограмме, но не пальпируются). Большие опухолевидные метастазы радиорезистентных опухолей в забрюшинные лимфатические узлы оперативному удалению не подлежат. При смешанных опухолях яичка с элементами семиномы, кроме лимфаденэктомии, показана лучевая и химиотерапия. В случав брюшного крипторхизма пораженное яичко удаляют путем лапаротомии.
Прогноз при опухолях яичка зависит от гистологической структуры и стадии опухолевого процесса. Наиболее благоприятный прогноз при чистой семиноме в ранних стадиях, гораздо хуже при радиорезистентных опухолях.
Профилактика сводится к тщательному лечению детей с крипторхизмом. Больные после комбинированного лечения должны находиться под наблюдением.