Врожденная гиперплазия коры надпочечника

Клиническая картина синдрома определяется значительным увеличением секреции в коре надпочечников андрогенов. Кроме вирильной формы заболевания, при которой отмечается только избыток секреции андрогенов, различают гипертензивную форму и синдром потери соли. При гипертензивной форме не только повышается количество андрогенов, но и образуется избыток минералокортикоидов  и развивается гипертензия, а при синдроме потери соли наряду с повышением образования андрогенов понижается уровень секреции других стероидов, что влечет за собой гипонатриемию, гипохлоремию, гиперкалиемию, а иногда и гипогликемию.

Вирилизирующее действие избытка андрогенов проявляется в росте полового члена у мальчиков и клитора у девочек. У мальчиков, кроме того, развивается оволосение и атрофируются яички. У девочек избыток андрогенов во внутриутробном периоде развития приводит к аномалиям развития наружных половых органов (гипертрофия клитора, срастание скротолабиальных складок и т. д.). Уже с 3—4 лет усиливается рост волос на лобке, молочные железы не развиваются. На лице появляются угри, голос приобретает низкий тембр. Анаболизирующее действие андрогенов проявляется в быстром росте и развитии мускулатуры. В возрасте около 10 лет эпифизарные щели закрываются, в связи с чем взрослые больные отличаются низким ростом. Вследствие того что андрогены подавляют образование гонадотропных гормонов передней доли гипофиза, половые железы не достигают полного развития. Психическое развитие не страдает.



При гипертензивной форме постепенно происходят изменения сосудов глазного дна, почек и других органов.

При синдроме потери соли, который наблюдается только у детей до года, в организме задерживается калий, а с мочой усиленно выводятся натрий и хлориды. Развивается гипотензия, потеря веса, обезвоживание. С возрастом эти явления проходят.

Наследственный характер изменений ферментных систем при заболевании проявляется в том, что у других членов семьи могут отмечаться слабо выраженные биохимические нарушения, сходные с подобными нарушениями у больного, а у родителей больных детей — слабая степень нарушений стероидогенеза, характерного для заболевания.

При заболевании увеличивается вес надпочечников преимущественно за счет роста сетчатой зоны коры надпочечника. Яичники обычно нормальны, но у девочек старше 10 лет овуляции нет. В яичках половые клетки созревают только до стадии сперматогоний, интерстициальные клетки отсутствуют. Поэтому такие больные рано способны к половой жизни, но не к оплодотворению. В гипофизе повышается количество базофильных клеток, что говорит о повышенной адренокортикотроиной функции этой железы.

Патогенез. Недостаточное образование 17-гидрооксикортикостероидов в коре надпочечников вызывает усиление секреции адренокортикотропного гормона гипофиза. Это приводит к гиперплазии надпочечников и усиленному образованию тех кортикостероидов, образование которых не нарушено, т. е. андрогенов. Андрогены же вызывают торможение образования гонадотропных гормонов, что влечет за собой атрофию половых желез. Андрогены также ведут к неправильному развитию наружных половых органов.

Синдром потери соли, возможно, прямо связан с недостаточным образованием гидрокортизона. При отсутствии этого синдрома у ряда больных выделяется повышенное количество альдостерона. При гипертензивной форме повышается выделение метаболитов дезоксикортикостерона.

Диагностика. Отмечаются врожденные аномалии развития наружных половых органов, вирилизация, ложный гермафродитизм у девочек, ранняя макрогенитосомия у мальчиков, повышенное содержание в моче 17-кетостероидов, прегнантриола и прегнантриолона. Заболевание отличают от арренобластомы и опухоли коры надпочечника. При арренобластоме удается обнаружить опухоль яичника при пальпации, либо пневмопельвиографии, а повышенному уровню 17-кетостероидов не сопутствуют другие нарушения обмена стероидов. При опухолях Надпочечников помогают супраренорептгенографический метод исследования и кортизоновая проба.

Врожденные аномалии наружных половых органов у плодов могут наступать при наличии арренобластомы у матери или при лечении матери тестостероном или прогестероном в период беременности.

В таких случаях у новорожденных отмечается нормальный уровень выделяемых с мочой 17-кетостероидов.



Лечение. Применение кортизона или его аналогов при заболевании вызывает подавление секреции адренокортикотропного гормона гипофиза, снижает образование андрогенов коры надпочечника и растормаживает гонадотропную функцию гипофиза, а это влечет за собой нормальное функционирование половых желез пациента. Применять кортизон следует на ранних этапах заболевания — до двух лет, что может привести к нормализации развития ребенка. В случае назначения кортизона с 2—8 лет удается предотвратить преждевременное окостенение эпифизарных хрящей. Вирилизация приостанавливается, но выпадение имеющихся волос наблюдается редко. У детей 8—10 лет лечение уменьшает вирильные черты. У девочек могут развиться молочные железы и появиться менструации. Если костный возраст не превышает 11—12 лет, развитие идет нормально, но если он превышает 13—14 лет, то довольно быстро наступает половое развитие. В дальнейшем юношей и мужчин имеет смысл лечить только с целью восстановления нормального сперматогенеза. У женщин старше 20 лет при лечении скорее можно добиться появления менструаций, чем уменьшения волосяного покрова.

Длительность лечения трудно установить, так как при его прекращении нарушения могут появляться вновь. Терапия половыми гормонами или частичная резекция надпочечников не дают эффекта.

Кортизон назначают в дозах 25 мг в сутки в возрасте до 2 лет, 50 мг от 2 до 6 лет и по 100 мг в день лицам старше 6 лет. Лечение должно проводиться под контролем 17-кетостероидов мочи, которые при лечении больных в возрасте до 2 лет должны быть 0,5—1,5 мг; от 2 до 6 лет — 2—4 мг; от 6 до 14 лет — 4—6 мг; старше 14 лет — не выше 8 мг в сутки.

После снижения выделения 17-кетостероидов до указанных цифр дозировка кортизона постепенно снижается до поддерживающей, вводимой больным постоянно (для детей до 2 лет — 25,0—37,5 мг в мышцы раз в три дня; от 2 до 6 лет —50—75 мг соответственно, старше 6 лет —75 мг раз в три дня). Перорально же дают кортизон с поддерживающей целью по 5—10 мг 3—4 раза в день детям до 2 лет, 12,5—25,0 мг три раза в день детям в возрасте от 2 до 6 лет, детям старше 6 лет по 25 мг 3 раза в день.

Если применяют гидрокортизон, то назначают 80% дозировки кортизона, а если назначают преднизон или преднизолон, то дают. 20% дозировки кортизона.

При синдроме потери соли необходимо добавлять к пище 4—6 г поваренной соли в день, а в более тяжелых случаях 1—3 мг ДОКСА в сутки.

В случае необходимости изменения пола у девочек с резкими изменениями внешнего вида наружных половых органов следует производить пластическую операцию с удалением гипертрофированного клитора до 2 лет.