Аортальный стеноз (сужение аортального отверстия). Клинико-экспертная характеристика. Сужение аортального отверстия обусловливается теми же факторами, что и аортальная недостаточность: в подавляющем большинстве случаев — ревматизмом, значительно реже — атероматозом и склерозом аортального клапана и в редких случаях — сифилисом. Сужение часто комбинируется с недостаточностью клапана.
При сужении препятствие оттоку крови из левого желудочка вызывает постепенно увеличивающуюся гипертрофию левого желудочка; левое предсердие и правое сердце обычно не изменены. При сужении восстановление нарушенной гемодинамики определяется мощностью левого желудочка. Поэтому при сужении нарушения кровообращения долго не наступает. Возникшее нарушение кровообращения носит левожелудочковый характер. При выраженном сужении наблюдается коронарная недостаточность, вызванная медленным нарастанием давления в аорте, особенно в начальном периоде диастолы.
Клиническая картина определяется этиологией порока, характером и течением патологического, процесса, вызвавшего порок, состоянием как общего, так и коронарного кровообращения. Основными клиническими симптомами сужения являются выпячивание грудной клетки в области сердца, вызванное гипертрофией левого желудочка, резко приподнимающий сердечный толчок, малый и медленный пульс, что устанавливается при ощупывании и подтверждается сфигмографией и реограммой аорты; систолическое дрожание в области сердца, определяемое ощупыванием; увеличение левого желудочка, устанавливаемое при перкуссии и особенно при рентгенологическом исследовании; грубый протосистолический шум на аорте; признаки гипертрофии, а затем и дистрофии гипертрофированных волокон левого желудочка, устанавливаемые при электрокардиографическом исследовании. Все эти симптомы нерезко выражены при незначительном сужении и четко выступают при значительном.
Для атеросклеротического сужения характерно появление его в пожилом возрасте. Симптомы сужения обычно выражены нерезко, а ряд симптомов (приподнимающийся сердечный толчок, систолическое дрожание и т. д.) часто отсутствует. Сифилитическое сужение обычно комбинируется с недостаточностью аортального клапана, причем недостаточность, как правило, преобладает. Кроме того, при сифилитическом сужении наблюдается сифилитическое поражение всей сердечно-сосудистой системы и часто организма в целом.
Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Для выявления коронарной недостаточности весьма существенное значение имеет расспрос больных по выработанной нами схеме (см. Грудная жаба. Ишемическая болезнь сердца, хроническая) с выяснением характера болей в области сердца и за грудиной, их интенсивности, локализации, иррадиации, длительности, быстроты появления и исчезновения, времени их появления, связи с различными факторами внешней среды и характера воздействия на них нитроглицерина. Тщательная аускультация дает возможность установить характер, локализацию и место наибольшей интенсивности шума.
Рентгенологическое исследование позволяет выяснить степень расширения и гипертрофии левого желудочка, электрокардиографическое и, если возможно, векторкардиографическое исследование — степень гипертрофии левого желудочка. По данным ЭКГ можно определить характер и степень изменений гипертрофированных волокон миокарда левого желудочка. ЭКГ, полученная до и после, а - если возможно, и во время пробы с физической нагрузкой является объективным методом определения наличия и степени коронарной недостаточности. ФКГ позволяет уточнить данные аускультации. Биохимические методы исследования крови содействуют определению активности ревматического процесса (см. Эндокардит ревматический). Наличие и степень левожелудочковой недостаточности определяются тщательным клиническим обследованием.
Трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Трудоспособность при сужении клапанного отверстия определяется степенью сужения, характером и степенью поражения миокарда главным образом левого желудочка, состоянием коронарного и общего кровообращения, наличием и степенью активности ревматического процесса, наличием сопутствующего ревматического поражения других органов и в первую очередь центральной нервной системы, профессиональными навыками и знаниями больных.
Трудовой прогноз при нерезко выраженном сужении, отсутствии вяло текущего ревматического процесса и поражения миокарда благоприятный, так как коронарной недостаточности при этом обычно не наблюдается, а левожелудочковая недостаточность долго не наступает. Противопоказанной следует считать лишь работу в неблагоприятных метеорологических условиях ввиду возможности рецидива ревматического процесса. Профилактически следует рекомендовать оставить работу, требующую значительного физического напряжения.
Трудоспособность больных снижается при выраженном сужении, которое обычно сочетается с выраженной гипертрофией левого желудочка и наступающими в дальнейшем дистрофическими изменениями гипертрофированных волокон миокарда левого желудочка. При отсутствии коронарной недостаточности этим больным доступны все виды умственного труда и физическая работа, связанная с умеренным физическим напряжением.
При сочетании выраженного сужения с вяло текущим ревматическим процессом, нерезко выраженной коронарной недостаточностью или начальными признаками левожелудочковой недостаточности больные физического труда могут выполнять работу, требующую незначительного физического напряжения. Больные умственного труда нуждаются в создании для них значительно облегченных условий работы (сокращенный рабочий день, изменения характера или объема работы и т. д.).
Больным коронарной недостаточностью II степени или выраженной левожелудочковой недостаточностью профессиональный труд противопоказан; иногда они могут выполнять работу на дому. Дальнейшее ухудшение коронарного и общего кровообращения вызывает иногда необходимость ухода за больными. При сифилитическом сужении аортального отверстия, которое, как правило, связано с недостаточностью клапана, трудовой прогноз значительно менее благоприятен в связи с более пожилым возрастом больных, сопутствующим поражением сердечно-сосудистой, а часто и центральной нервной системы и большей наклонностью к нарушению кровообращения. При отсутствии нарушения общего кровообращения и специфического поражения центральной нервной системы, больным доступны все виды интеллектуального труда и физическая работа, требующая умеренного физического напряжения.
При появлении признаков левожелудочковой недостаточности или начальных признаков коронарной недостаточности больным умственного труда доступна работа в кабинетных условиях, требующая умеренного нервно-психического напряжения, а больным физического труда доступна работа, связанная с незначительным физическим напряжением. При выраженной левожелудочковой недостаточности или коронарной недостаточности II степени профессиональный труд больным обычно недоступен, иногда они могут выполнять работу на дому. Нарастающее нарушение кровообращения часто вызывает необходимость в постороннем уходе.
Трудоспособность при атеросклеротическом сужении определяется степенью атеросклероза артерий мозга, сердца и нижних конечностей.
Критерии определения группы инвалидности. При нерезко выраженном сужении без признаков коронарной недостаточности подавляющее большинство больных могут продолжать выполняемую работу и лишь часть больных физического труда нуждаются в переобучении. При выраженном сужении, протекающем без явлений коронарной недостаточности, больные физического труда иногда нуждаются в изменении профессии и на время приобретения новой профессии (переобучение) становятся ограниченно трудоспособными (инвалиды III группы).
Если выраженное сужение сочетается с вяло текущим ревматическим процессом, коронарной недостаточностью I степени или начальными признаками левожелудочковой недостаточности, большинство больных как физического, так и умственного труда являются ограниченно трудоспособными (инвалиды III группы). Лишь небольшая часть больных умственного труда может продолжать выполняемую ими работу в кабинетных условиях. При нарастании явлений коронарной или левожелудочковой недостаточности больные не могут продолжать профессиональную работу и являются инвалидами II группы. Дальнейшее ухудшение коронарного и общего кровообращения вызывает нередко необходимость в постороннем уходе (инвалиды I группы).
При сифилитическом сужении больные физического труда даже при отсутствии признаков коронарного и общего кровообращения обычно являются инвалидами III группы, ввиду того что круг доступных им профессий значительно ограничен. Больные с начальными признаками коронарного или общего кровообращения ограниченно трудоспособны (инвалиды III группы), в том числе и больные умственного труда ввиду необходимости выполнять работу в кабинетных условиях и уменьшения ее объема.
Подавляющее большинство больных с нарушением коронарного или общего кровообращения II степени не могут выполнять профессиональную работу (инвалиды II группы), а при дальнейшем ухудшении состояния кровообращения нуждаются в уходе (инвалиды I группы).
Пути реабилитации. Больные должны находиться под диспансерным наблюдением. При ревматическом сужении необходимо профилактически проводить весной и осенью и при всяком инфекционном заболевании лечение салицилатами и антибиотиками. Больные с сифилитическим сужением нуждаются в тщательном антисифилитическом лечении. Наличие коронарной недостаточности вызывает необходимость в систематическом применении сосудорасширяющих средств. Одним из методов восстановительного лечения при ревматическом сужении является хирургическое вмешательство — аортальная комиссуротомия. Она показана при отсутствии значительных изменений миокарда, особенно при наличии выраженной коронарной недостаточности. В этих случаях она дает хороший эффект.