История болезни

История болезни — это медицинский документ, составляемый на больного, находящегося на больничном и санаторном лечении. На больного, находящегося на амбулаторном лечении, составляют амбулаторную карту. В последнем случае запись ведется более кратко.

История болезни состоит из нескольких разделов. Первый раздел представляет собой паспортно-статистическую часть — фамилия, имя, отчество, возраст, профессия больного, название лечебного учреждения, порядок госпитализации, диагноз лечебного учреждения, направившего больного, предварительный и заключительный диагноз стационара и исход болезни; в случае смерти больного—патолого-анатомический диагноз.

Вторая часть включает жалобы больного, анамнез болезни и жизни. Анамнез болезни — сведения о начале болезни,   ее   развитии.   В   анамнез жизни заносятся данные о перенесенных ранее заболеваниях, о состоянии здоровья ближайших родственников больного, о характере работы, жилищно-бытовых условиях, характере питания, вредных привычках больного (алкоголь, курение, систематическое употребление наркотиков).

В третий раздел заносятся данные обследования больного в момент его поступления в лечебное учреждение (status praesens). Данный раздел заканчивается предварительным диагнозом с его кратким обоснованием, сделанным в результате расспроса больного и его обследования при помощи основных методов исследования.



Четвертый раздел (так называемый дневник) отражает динамику болезни, показатели отдельных констант (температура тела, свойства пульса, вес тела и др.), физиологические отправления (количество мочи, частота и характер стула), результаты всех дополнительных методов исследования (лабораторных, инструментальных), проведенных, исходя из предварительного диагноза и последующего наблюдения за больным. В данный раздел заносятся заключения консультантов и проводимое лечение. Через определенный промежуток времени (10—14 дней) заполняется этапный эпикриз, в котором должны найти отражение все те изменения, которые произошли с больным за указанный отрезок времени (изменения по органам, эффективность применяемого лечения, новые предположения о диагнозе в связи с появлением тех или иных данных).

При выписке больного из лечебного учреждения составляют заключительный эпикриз, в котором обосновывают окончательный диагноз, проведенное лечение, дальнейший прогноз и дают лечебно-профилактические рекомендации. В случае смерти больного после заключительного эпикриза вносят результаты патологоанатомического вскрытия. Историю болезни подписывают лечащий врач и заведующий отделением. В лечебно-профилактических учреждениях история болезни хранится в течение установленного срока.

История болезни является основным документом для дальнейшего диспансерного наблюдения и лечения больного после выписки из больницы, а также для решения вопроса о его трудоспособности. Вместе с тем история болезни может служить материалом для судебно-медицинского следствия как юридический документ.

Обычно историю болезни ведет врач. Однако первый раздел истории болезни, за исключением предварительного и заключительного диагноза, заполняет средний медработник. Фельдшер ведет историю болезни самостоятельно, если он временно заменяет врача участковой больницы. На фельдшерско-акушерском пункте фельдшер ведет амбулаторный журнал или амбулаторную карту.