Распознавание. Установить предлежание плаценты во время беременности, когда внутренний зев закрыт, очень трудно, даже при наличии кровотечения, так как оно может возникнуть и вследствие других причин (пузырного заноса, полипа, рака и язвы шейки, разрыва варикозно расширенных и истонченных вен влагалищной стенки и преждевременного отделения нормально расположенной плаценты).
Как выше было сказано, при низком расположении плаценты первое кровотечение наступает во время родов и не с первой схваткой, а лишь при известной степени открытия шейки, т. е. при установившейся родовой деятельности.
О центральном предлежании плаценты говорит очень сильное кровотечение, появляющееся впервые на 7—8-м месяце беременности или в начале периода раскрытия.
Наконец, при краевом предлежании плаценты кровотечение появляется либо в конце беременности (за 2—3 недели до родов), либо во время родов.
Предположительный диагноз указанных форм предлежания плаценты можно установить путем влагалищного исследования, которое в отдельных случаях следует производить полурукой (ввиду трудной достижимости нижнего полюса матки): для этого тыльную поверхность кисти руки, помимо обычной обработки, следует смазывать стерильным растительным маслом. Производству первого влагалищного исследования должен предшествовать осмотр шейки матки зеркалами.
Через один из сводов почти всегда удается определить мягкую ткань плаценты, располагающуюся между стенкой нижнего сегмента и предлежащей частью плода, После значительного кровотечения зев обычно пропускает палец; это облегчает установление диагноза. Предлежащая часть плода при ненормальном расположении детского места находится обычно высоко; кроме того, как уже было сказано, наблюдаются неправильные положения плода (косое или поперечное).
В первые месяцы беременности диагноз ставится предположительно, путем исключения других заболеваний. Многие заболевания полового аппарата (новообразования, полипы на ножке, варикозные расширения и др.), обусловливающие кровотечение во, время беременности, могут быть исключены осмотром влагалища и шейки матки в зеркалах.
Несколько труднее обстоит дело при дифференциации с преждевременной отслойкой нормально расположенного детского места. Однако здесь, наряду с клинической картиной, помогает анамнез.
Гораздо легче поставить диагноз во время родов, когда возможно ввести в зев один палец; однако при этом следует соблюдать особую осторожность — не сверлить и не отслаивать плаценту!
Беременную надо стараться исследовать через свод, а не через шейку — во избежание продвижения инфекции в матку.
Если исследующий палец касается рыхлой, губчатой, легко кровоточащей массы, не позволяющей вследствие своей толщины определить швы и роднички, то диагноз предлежания плаценты ясен; правда, в некоторых случаях дают повод к ошибке оплотневшие сгустки крови, располагающиеся в области внутреннего зева.
При низком расположении плаценты при незначительном открытии зева обычно не удается достигнуть ее. В таких случаях установлению диагноза может помочь следующее обстоятельство. При образовании chorion laeve в первую очередь атрофируются ворсинки, лежащие на стороне, противоположной расположению плаценты. Ворсинки, расположенные по соседству с плацентой, исчезают последними, причем на их месте остаются маленькие сосочковидные образования. В результате этого стенка плодного мешка рядом с плацентой бывает плотной, с характерной шероховатостью, что может иметь некоторое диагностическое значение. Если в момент исследования зев открыт на 2—3 поперечных пальца, то уже можно с несомненностью определить, с каким видом placenta praevia мы имеем дело. Иногда и при нормальных родах в периоде открытия бывают кровянистые выделения, зависящие от трещин шейки; однако они никогда не достигают такой степени, как при placenta praevia.
Для уточнения диагноза предлежания плаценты до родов (при закрытом наружном зеве, когда диагноз затруднен) может быть применен метод рентгеновезикографии, предложенный в 1934 г. (Ude, Urner) и усовершенствованный А. М. Телал (из клиники А. М. Агаронова). Этот метод позволяет установить наиболее правильный топический диагноз этого осложнения беременности еще задолго до родов. Метод удобен и прост в практическом отношении и дает малый процент ошибок. Он основан на изучении контрастных теней, получаемых на рентгенограмме после заполнения мочевого пузыря 40 мл контрастной жидкости (12,5% раствором йодистого натрия или 40—60 мл 20% раствора сергозина).
Точность метода рентгеновезикографии снижается в случаях наличия тазового предлежания и при беременности сроком до 7 месяцев. Этот метод совершенно неприемлем при наличии поперечного и косого положения плода. Кроме того, рентгенография, даже при больших сроках беременности, небезразлична для состояния внутриутробного плода.
В силу сказанного этот метод не получил широкого применения в практическом акушерстве.
При наличии кровотечения у беременной женщины практический врач мало думает о диагнозе рака шейки матки. Между тем, запоздалая диагностика обуславливает тяжелые последствия для больной.
Отсюда вытекает необходимость своевременного, всестороннего, тщательного обследования беременной женщины, у которой появилось кровотечение, памятуя о возможности и раковой болезни.
Анамнез, тщательное клиническое обследование с обязательным осмотром шейки матки зеркалами и с использованием методов кольпоскопии, цитологии, иногда гистологии способствуют правильности диагностики.
В таблице 15 представлены дифференциально-диагностические признаки, позволяющие различать основные причины маточных кровотечений во время беременности и родов.
| Предлежание плаценты | Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты | Разрыв матки |
| Наружное кровотечение, чаще во время родов или в конце беременности. Кровотечение обильное, периодически повторяющееся с возрастающей силой | Преобладает внутреннее беспрерывное истечение крови. Наружного кровотечения может и не быть или оно невелико. Тяжесть общего состояния, анемия | Кровотечение возникает чаще в течение родов, реже во время беременности. Свободная жидкость в брюшной полости (кровь) |
| Матка нормальной консистенции. Части плода хорошо прощупываются | Матка напряжена, плотная. Части плода не прощупываются | Матка не напряжена. Контуры ее не ясны, если плод вышел в брюшную полость. В. этих случаях легко определяются части плода |
| Явления раздражения брюшины и боль отсутствуют. Шок, септические заболевания. Воздушная эмболия | Признаки раздражения брюшины. Сильные боли. Шок | Раздражения брюшины. Явления шока. Боль в животе |
| При влагалищном исследовании определяется ткань плаценты | При влагалищном исследовании ткань плаценты не прощупывается, но сгустки крови в нижнем сегменте матки могут симулировать наличие долек плаценты | При влагалищном исследовании плацентарная ткань не определяется. Предлежащая часть часто не достигается, если же достигается, то очень легко отодвигается кверху |