Клиническая картина и диагноз. Распознать аппендицит во время беременности нелегко. Клиническая картина, наблюдаемая при остром аппендиците в течение беременности, отлична от таковой вне беременности. Эти особенности обусловлены, как уже было сказано выше, прежде всего сроком беременности (от 16 недель и выше), месторасположением червеобразного отростка и фазой развития воспалительных явлений.
Возникновение острого аппендицита сопровождается рядом признаков. Внезапно появляется односторонний defense musculaire и одновременно с этим отмечается сильная боль справа внизу живота, которая иногда нарастает постепенно. При беременности раннего срока наибольшая болезненность отмечается обычно в точке Мак-Бурнея. При беременности позднего срока болезненность локализируется в правой подреберной области, что обусловлено смещением аппендикса в связи с увеличением объема матки.
Следует отметить, что ощупывание живота весьма болезненно и часто затруднено вследствие большой величины матки и напряжения брюшного пресса. Нередко практикуемое врачами слишком усердное ощупывание живота нежелательно, так как оно способствует разминанию имеющегося в некоторых случаях инфильтрата. Растянутость и напряжение, живота нередко маскируют метеоризм и столь важное для распознавания аппендицита defense musculaire. Температура тела бывает различной, она зависит от реактивности организма и от степени выраженности воспалительных явлений. Чаще всего температура тела бывает умеренно повышенной. Однако приступ острого аппендицита может протекать и без повышения температуры. Если температура тела повышается до 39° С, а иногда до 40°, то можно полагать, что воспалительный процесс распространился за пределы червеобразного отростка.
В большинстве случаев имеется соответствие между частотой пульса и высотой температуры тела. Расхождение их указывает на прогрессирование воспалительного процесса. Наличие частого и малого наполнения пульса должно внушать опасение относительно возможности возникновения токсического состояния у больной. В этих случаях язык у больных бывает сух и обложен налетом, нередко появляется рвота и тошнота. Термометр, поставленный в подмышечную впадину, а затем в прямую кишку, показывает разницу на один градус (1° С) или даже немного больше (в норме разница составляет 0,4—0,5° С).
Таким образом, к числу основных признаков, характеризующих приступ острого аппендицита, относится внезапность проявления процесса, боль в правой половине живота и локализованная болезненность при пальпации. Остальные признаки отмечаются менее постоянно и часто (так же, как и результаты лабораторных исследований) бывают мало доказательны.
Когда воспалительный процесс затрагивает брюшину на большом протяжении, клиническая картина значительно тяжелее, особенно при прободении червеобразного отростка и септическом перитоните. В подобных случаях (септический перитонит) отмечается бурное начало с потрясающим ознобом, а пульс — малого наполнения и частый. Живот представляется не вздутым, а плоским и прикосновение к нему всюду болезненно. Дыхание — поверхностное, частое, глубокое дыхание причиняет резкую боль в животе. Лицо приобретает характер facies hippocratica. Конечности холодеют, выступает клейкий холодный пот.
При хроническом аппендиците (таблица 21) беременная жалуется на боли в правой половине живота, которые нередко обостряются; боли часто отдают в правую ногу. Больная жалуется также на болевые ощущения в подложечной области и запоры, которые иногда сменяются поносами (колит).
| Апоплексия яичника | Аппендицит |
| Симптом иррадиации болей — отдача их в ногу, крестец, наружные половые органы, задний проход | Иррадиации болей вообще, а тем более определенной, не бывает |
| Больные всегда жалуются на слабость, головокружение, тошноту, озноб | Жалобы на слабость и головокружение, как правило, отсутствуют |
| Симптомы со стороны брюшины выражены слабо | Симптомы со стороны брюшины выражены отчетливо |
| Напряжение мышц брюшной стенки отмечается только в редких случаях | Напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области всегда налицо. Симптомы Щеткина—Блюмберга и Ровзинга выражены обычно ярко, соответствуя общему состоянию больной. Отставание правой половины брюшной стенки в акте дыхания. Разница между подмышечной и ректальной температурой 0,8—1,2° (при средней тяжести процесса) |
| Нормальное число лейкоцитов в крови | Число лейкоцитов повышено (даже в легких случаях) |
| Боли возникают чаще всего в середине менструального цикла | Появление болей не связано с определенной фазой менструального цикла |
Диагностика значительно облегчается, если в анамнезе отмечены частые запоры, постоянное употребление слабительных или приступы аппендицита еще до беременности. Попытка ощупать остатки инфильтрата в области слепой кишки (после бывшего приступа) у беременной остается в большинстве случаев безрезультатной. Иногда постановке диагноза помогает симптом Ровзинга, который состоит в том, что толчкообразные надавливания на восходящую часть толстой кишки болезненно «отзываются» в слепой кишке, вовлеченной в воспалительный процесс; этих болевых ощущений не бывает при заболевании придатков. При ректальном исследовании отмечается отчетливая болезненность передней стенки прямой кишки справа, в то время как движения матки безболезненны.
Приступу аппендицита обычно предшествует скрытое воспаление, которое вызывает те или иные изменения в червеобразном отростке и тем самым подготовляет почву для острого приступа, который возникает во время беременности, родов или в послеродовом периоде.
Хронический аппендицит представляет собой затихшую (холодную) форму, которая таит в себе опасность новой вспышки.
Дифференциальный диагноз. Топографическая близость правых придатков матки и червеобразного отростка создает возможность перехода воспалительного процесса с отростка на придатки (по lig. appendico-ovariale seu lig. Clado). Повод к ошибкам могут дать апоплексия яичника, а также правосторонняя внематочная беременность; при ней шок выражен больше, выступают явления внутреннего кровотечения, схваткообразные боли, отдающие в лопатку (frenicus-symptom), в то время как при аппендиците боли постоянного характера. Кроме того, при внематочной беременности менее болезненна пальпация живота. Реакция оседания эритроцитов, картина крови, гормональная реакция Ашгейма — Цондека и, наконец, пробная пункция облегчают распознавание.
Количественные и качественные изменения белой крови говорят лишь о наличии в организме воспалительного очага и отнюдь не указывают его локализации.
В оценке тяжести течения воспалительного процесса всецело полагаться на лейкоцитоз не следует. Клинические наблюдения показывают, что даже при наличии резко выраженной интоксикации лейкоцитоз нередко отсутствует. Когда аппендицит заканчивается образованием гнойника, то лейкоцитоз отмечается до того момента, пока не произойдет его отграничение, а затем лейкоцитоз исчезает (И. Д. Аникин). Поэтому большое значение следует придавать сдвигу белых элементов крови влево, в сторону молодых форм лейкоцитов (Г. М. Фейертаг). По данным П. Н. Демидовой, сдвиг палочкоядерных нейтрофилов до 10% характеризует катаральный аппендицит, от 12 до 25% — с гипоэзинофилией и лимфопенией — флегмонозный и свыше 25% в Сочетании с анэозинофилией, лимфопенией — деструктивный.
В диагностике отдельных форм аппендицитов имеет значение соотношение между лейкоцитозом и нейтрофилией (А. А. Козловский). Лейкоцитоз является показателем выраженности защитных сил организма, а нейтрофилия — показателем степени тяжести инфекции. Особенно неблагоприятный признак — «перекрест» лейкоцитоза и нейтрофилии. Увеличение числа нейтрофилов при снижающемся числе лейкоцитов является показателем септического процесса (И. Д. Аникин). Однако следует помнить, что у беременных женщин при вполне физиологическом состоянии организма возможны изменения в числе лейкоцитов и в соотношении отдельных форм, что должно учитываться врачами при оценке состояния больной (Г. М. Фейертаг).
Что же касается реакции оседания эритроцитов (РОЭ), то она имеет малое практическое значение, так как у беременных женщин она, как правило, бывает ускорена.
Особенно трудно бывает дифференцировать аппендицит от пиелита, когда эти заболевания комбинируются. В подобных случаях существенное значение имеет анамнез, который дает указания на приступы почечной колики в прошлом, сопровождавшиеся учащенными позывами к мочеиспусканию и выделением мутной мочи. Поведение больных при почечной колике весьма беспокойное, они стараются принять наиболее удобное положение тела, преимущественно на левом боку.
Для больных с аппендицитом характерно положение тела на правом боку, с приведенными к животу коленями. Имеется значительная разница температуры тела в подмышечной впадине и в прямой кишке.
Наконец, при пиелите бывает ясно выражен симптом Пастернацкого. Уточнению диагноза помогают повторные исследования мочи, цистоскопия и катетеризация.
Бурные болевые явления могут наблюдаться также при ущемлении камня в желчных путях (Cholelithiasis). Здесь также помогают анамнез, наличие болевой точки, расположенной на уровне XII грудного позвонка (на два — три поперечных пальца вправо от его тела), желтушная окраска склер и др.
К ошибкам в диагнозе могут привести также перекручивание ножки опухоли правого яичника, pyosaplinx, острый перитонит на почве перфорации язвы желудка или на почве криминального вмешательства с целью прерывания беременности, кишечная непроходимость.
Использование рентгенологического метода исследования с целью уточнения диагноза у беременных женщин недопустимо в интересах развивающегося плода. Поэтому методы клинического обследования имеют первенствующее значение при проведении дифференциального диагноза.