Внематочная беременность (Graviditas ectopica s. extrauterina)

Развитие плодного яйца вне полости матки представляет серьезную угрозу здоровью и жизни женщины. Несвоевременное оказание хирургической помощи может повлечь за собой смерть женщины от острого малокровия, развивающегося в результате внутреннего кровотечения на почве разрыва плодовместилища.

В зависимости от места прикрепления оплодотворенного яйца различают беременность яичниковую, в рудиментарном роге матки, трубную, брюшную (рис. 45).


Рис. 45. Разные формы внематочной беременности.
а — яичниковая (внутрифолликуляриая) беременность; б — брюшная беременность (имплантация эмбриона на серозе тонкой кишки); в — брюшная беременность (имплантация в дугласовом пространстве с выходом плода в брюшную полость); г — трубная (ампулярная) беременность; д — трубная (истмическая) беременность; с — трубная (интерстициальная) беременность; ж — внутриматочная и внематочная (трубная) беременность.



Чаще всего встречается трубная беременность (graviditas tubaria), частота ее колеблется от 1,2 до 4,5% по отношению к общему числу гинекологических больных (Г. Г. Гентер, А. И. Канторович, В. Н. Шатерник, А. Д. Аловский, Р. Р. Макаров и др.).

Частота отдельных форм эктопической беременности приводится в табл. 7.

Таблица 7. Частота отдельных форм внематочной беременности (по А. Д. Аловскому)
Беременность Количество случаев Процент
Трубная
Яичниковая
Брюшная
В рудиментарном роге
1117
2
5
10
98,5
0,2
0,4
0,9
Итого 1134 100,0

Привитие оплодотворенной яйцеклетки в трубе обычно бывает связано с разными изменениями в фаллопиевых трубах, которые препятствуют свободному передвижению оплодотворенного яйца в полость матки. Яйцо «застревает» в каком-либо участке фаллопиевой трубы, что может быть обусловлено как явными морфологическими изменениями трубы, так и чисто функциональными расстройствами.

Анатомические изменения в трубах могут быть связаны прежде, всего с врожденными особенностями женского организма, как-то: с инфантилизмом внутренних половых органов, с аномалиями их эмбрионального развития (добавочные трубы или слепые ходы по протяжению труб). Изменения в фаллопиевых трубах, способствующие возникновению внематочной беременности, развиваются чаще всего на почве ранее перенесенных легких воспалительных процессов (катаральных) любой этиологии или, значительно реже, в результате травматических изменений эпителиальной поверхности труб. Первое место среди причинных факторов занимают послеродовые и послеабортные воспалительные процессы, а также воспалительные явления после перенесенных в детстве инфекционных заболеваний. Воспалительные процессы гонорейной этиологии бывают причиной возникновения внематочной беременности гораздо реже, так как при этом чаще происходит полное закрытие брюшного конца фаллопиевых труб. Гонорейная инфекция обычно ведет к бесплодию. В ряде случаев поражение фаллопиевых труб, способствующее развитию внематочной беременности, возникает в результате проводившихся внутриматочных впрыскиваний йодной настойки, на почве чего в дальнейшем возникают эндосальпинксы и стойкие рубцово-спаечные процессы.



Как уже было сказано, причиной развития внематочной беременности могут быть также и чисто функциональные расстройства труб, а именно неспособность их к правильной сократительной деятельности, что и влечет за собой «застревание» яйца в трубе. В нормальных условиях фаллопиевы трубы осуществляют маятникообразные, перистальтические (от яичника к матке), антиперистальтические (от матки к яичнику) и вращательно-поступательные (турбинальные) движения. В патологических условиях указанная функция труб расстраивается, что приводит к задержке в них продвигающегося оплодотворенного яйца. Наконец, внематочная беременность может развиваться на почве coitus interruptus, применяемого иногда в качестве способа предохранения от беременности. Причина возникновения трубной беременности в этих случаях заключается в замедлении продвижения яйца и даже в «застревании» последнего в результате спазма в области трубных сфинктеров.

В специальной литературе имеются указания на возможность возникновения внематочной беременности в результате проводившегося незадолго до оплодотворения продувания, труб.

В подобных случаях проходимость труб, частично восстановленная при применении повышенного давления (180—200 мм рт. ст.), создает в дальнейшем благоприятные возможности лишь для проникновения сперматозоидов, но в то же время не всегда обеспечивает прохождение через данную трубу оплодотворенного яйца,
в силу чего последнее может в ней задержаться.

Задержка яйца в фаллопиевой трубе может зависеть и от чрезмерно быстрого развития оплодотворенного яйца по пути продвижения его в полость матки. Это относится преимущественно к случаям, когда яйцо попадает в трубу, расположенную в стороне, противоположной тому яичнику, из которого оно было выброшено. Причиной migratio ovi externa является обычно непроходимость трубы со стороны овулировавшего яичника. Однако желтое тело при проходимой фаллопиевой трубе не всегда бывает с одноименной стороны. По данным А. Д. Аловского, наличие желтого тела при трубной беременности на стороне небеременной трубы отмечено в 37%.

В клинической практике приходится иметь дело преимущественно с внематочной беременностью, развивающейся в фаллопиевой трубе, и значительно реже с другими ее разновидностями. В силу этого наше изложение будет касаться исключительно клиники ранних сроков трубной беременности.

В зависимости от места внедрения яйца в фаллопиевой трубе различают беременность интерстициальную, или межуточную (graviditas interstitialis), истмическую (graviditas isthmica), ампулярную (graviditas ampullaris) и трубно-яичниковую (graviditas tuboovarialis) (рис. 46).


Рис. 46. Схематическое изображение разных форм эктопической беременности.
1 — graviditas interstitialis; 2 — graviditas tubaria (istmica); 3 — graviditas tubaria (ampullaris); 4 — graviditas fimbriaca; 5 — graviditas ovarica; 6 — graviditas tuboovarialis; 7 — graviditas abdominalis.

Под межуточной понимают беременность, развивающуюся в той части трубы, которая проходит в толще маточной стенки. При истмической беременности яйцо прикрепляется на участке трубы между интерстициальной и ампулярной частями трубы.

Ампулярная беременность развивается в раструбе фаллопиевой трубы и реже — в пространстве между фимбриями трубы и яичником, особенно при срастании фимбрий. Трубно-яичниковая беременность развивается в пространстве между фимбриями трубы и яичником. Трубная беременность чаще всего нарушается на 4—б-й неделе беременности, т. е. к сроку, совпадающему с началом ожидаемой менструации, либо с запаздыванием на несколько суток или даже недель.

Прерыванию внематочной беременности благоприятствует анатомическое строение фаллопиевой трубы; слизистая оболочка трубы очень тонка и не имеет подслизистого слоя, благодаря чему ворсинки хориона непосредственно проникают в мышечный слой трубы и в конце концов прорастают его, разъедая при этом и кровеносные сосуды. К тому же децидуальные изменения образуются в слизистой оболочке не всегда на всем протяжении трубы, а лишь на отдельных ее участках (В. С. Груздев). В результате разрушения ворсинками хориона кровеносных сосудов может возникнуть той или иной силы кровотечение. Степень кровотечения зависит от калибра сосудов, разрушенных ворсинками, и от величины артериального кровяного давления в них. При разрыве трубы, безусловно, имеет значение и механическое растяжение ее стенок растущим плодным яйцом, так как процессы гипертрофии и гиперплазии мышечных элементов трубы не идут параллельно с ростом плодного яйца, а значительно отстают от него.

Судьба плодного яйца, привившегося к трубе, может быть различной. Чаще всего наблюдается «проедание» ворсинками стенки трубы в направлении брюшной полости; сначала разрушается мышечный, а затем брюшинный слой. Отслоившееся полностью от места своего первоначального прикрепления плодное яйцо изгоняется в брюшную полость (реже при этом наблюдается частичная отслойка яйца). Это так называемый наружный разрыв плодовместилища или разрыв трубы (ruptura tubae gravidae). Место трубы, проросшее ворсинками, может быть точечным или представлять собой относительно большую рану. Как уже указывалось выше, степень кровопотери зависит от места имплантации яйца и калибра сосудов, где произошло проедание ворсинками стенки трубы.

В других случаях наблюдается внутренний разрыв плодовместилища, когда ворсинки хориона проедают ту часть его, которая обращена в просвет трубы. Плодное яйцо пропитывается кровью, а в дальнейшем отслаивается от стенок трубы и может быть антиперистальтическими сокращениями трубы изгнано через ампулярную часть трубы в свободную брюшную полость. Это явление носит название трубного аборта (abortus tubarius). В этих случаях внутрибрюшное кровотечение после изгнания яйца из трубы нередко прекращается, хотя возможность его повторения не исключена из-за того, что ворсины хориона, оставшиеся в трубе, могут ее разъесть, обусловив так называемый разрыв трубы. Плодное яйцо или плод, попав в брюшную полость, постепенно рассасывается. Только в отдельных случаях, кстати очень редко, плодное яйцо продолжает развиваться в брюшной полости (иногда даже до срока обычной беременности). В итоге возникает вторичная, брюшная беременность. При этом плацента может прикрепляться и вне трубы — в различных участках брюшной полости и даже на различных органах, в том числе и печени. Обычно плод погибает, причем в ранний период беременности он может совершенно рассосаться; в более поздние сроки беременности плод подвергается различным изменениям: мацерации или мумификации, а иногда даже окаменению. При внедрении же инфекции плод подвергается гнойному разрушению. Только в исключительных случаях брюшная беременность донашивается до срока родов и удается извлечь плод из брюшной полости живым. Развивающийся в брюшной полости плод часто является малоспособным к внеутробному существованию, так как нередко у него имеются различные дефекты развития. Состояние женщины при внематочной беременности, донашиваемой до срока, всегда находится в большой опасности. Поэтому как только поставлен диагноз брюшной беременности, больную следует немедленно оперировать, не считаясь с состоянием плода и сроком беременности.

Трубный аборт и разрыв трубы всегда сопровождаются внутренним кровотечением. В этом и заключается основная опасность внематочной беременности. В одних случаях кровь, излившаяся в полость трубы, не имея выхода в брюшную полость из-за частичного заращения свободного конца трубы или закрытия его сгустками, скапливается в трубе. В результате кровоизлияния труба утолщается до размеров сардельки и даже больше. Возникает кровяная опухоль трубы (haematosalpinx). В других случаях кровь, частично излившаяся из полости трубы, скопляется вокруг нее, образуя кровяной слепок— haematoma peritubaria. При значительном кровотечении из просвета трубы кровь стекает в заднее дугласово пространство и обусловливает возникновение заматочной кровяной опухоли (haematoma retrouterina).

Одновременно с развитием оплодотворенного яйца в трубе происходят сопутствующие изменения в матке: она увеличивается в размере, становится более сочной, мягкой, а слизистая ее гипертрофируется и превращается в децидуальную оболочку, достигающую нередко толщины 1 см. При прерывании трубной беременности децидуальная оболочка нередко выходит из матки наружу целиком в виде слепка маточной полости. При гистологическом исследовании слепка обнаруживаются одни лишь децидуальные клетки, элементы хориона отсутствуют. Это обстоятельство имеет большое диагностическое значение: оно говорит о внематочной беременности и исключает наличие внутриматочной беременности.

Диагностика внематочной беременности трудна потому, что клиническое течение ее может быть крайне разнообразным. Особенности клинической картины внематочной беременности зависят от срока последней, от места имплантации яйца и от того, нарушена ли она или еще развивается.

Клинически принято различать ненарушенную (прогрессирующую), прерывающуюся и прервавшуюся трубную беременность.