Кровотечение в последовом периоде

Третий, последовый, период родов характеризуется отделением плаценты и оболочек плодного яйца от стенки матки и рождением последа. Главными причинами, приводящими к отделению последа, являются сокращения матки в последовом периоде, отсутствие противодавления со стороны опустевшей полости матки и рыхлость связи плаценты со стенкой матки, обусловленная особенностью плацентации у человека. Эта особенность заключается в том, что ворсины хориальной ткани плаценты погружены в так называемые лакуны — межворсинчатые пространства, наполненные материнской кровью. Поэтому отделение плаценты всегда сопровождается кровотечением из межворсинчатых пространств.

При нормальном течении последового периода кровопотеря бывает небольшой и обычно не превышает 200—250 мл. Принято считать кровопотерю в пределах 250 мл физиологической, от 250 мл до 400 мл пограничной и свыше 400 мл — патологической. Однако степень реакции различных женщин на одинаковую кровопотерю в третьем периоде родов может быть различной, и она зависит прежде всего от состояния здоровья женщины и от массы ее тела. Например, у здоровой женщины с массой тела 80 кг кровопотеря в 400 мл не вызовет никаких изменений в состоянии, а такая же кровопотеря в 400 мл для женщины с массой тела 50 кг, имевшей до родов анемию, может оказаться катастрофической. Поэтому правильнее считать кровопотерю физиологической, если она у здоровой роженицы не превышает 0,5% веса. Кровопотери свыше 0,5% является патологической.

Патологическая кровопотеря, в свою очередь, разделяется на компенсированную и декомпенсированную. Компенсированной считается такая кровопотеря, с которой здоровый организм справляется, мобилизуя все компенсаторные механизмы (учащение сердцебиения, повышение тонуса сосудистой стенки, учащение дыхания и т. д.). Острая кровопотеря в пределах от 0,5 до 1% к массе тела является патологической, но компенсированной. Если кровопотеря превышает 1 % по отношению к массе тела, у здоровой женщины может развиться коллапс. Следовательно, для каждой роженицы можно заранее определить предел физиологической кровопотери.

Все эти расчеты справедливы только для здоровых женщин. Если состояние роженицы отягощено анемией, поздним токсикозом, заболеванием сердечно-сосудистой системы или другой патологией, граница физиологической кровопотери для таких женщин уменьшается.

Как только в каком-то участке нарушилась связь плаценты со стенкой матки, начинается кровотечение. Изливающаяся кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, способствуя дальнейшему отделению плаценты. Если отслойка плаценты началась в центре ее, наружного кровотечения может не быть до тех пор, пока вся плацента не отделится и не опустится во влагалище. При втором способе отделения плаценты, когда отслойка начинается с периферии, наружное кровотечение возникает сразу вслед за началом процесса отделения.

После полного отделения плацента опускается в нижнюю часть матки, а затем продолжающиеся сокращения матки изгоняют ее во влагалище. При этом плацента тянет за собой плодные оболочки. Если отделение началось в центре (по Шульцу), плацента рождается плодовой поверхностью, обращенной наружу (рис. 25). При отслойке, начавшейся с периферии (по Дункану), плацента рождается материнской поверхностью вперед (рис. 26).


25.     Отделение плаценты по Шульцу.
1 — стенка матки, 2 — плацента, .3 — ретроплацентарная гематома, 4 — пуповина.

26.     Отделение плаценты по Дункану.
1 — стенка матки, 2 — плацента, 3 — ретроплацентарная гематома, 4 — пуповина.

Вслед за рождением последа при формальных родах кровотечение прекращается. Этому способствует сокращение матки, благодаря которому сжимаются сосуды плацентарной площадки. Кроме того, кровотечение останавливается вследствие образования тромбов в сосудах плацентарной площадки. Известно, что кровь, вытекающая из матки в последовом периоде, образует сгустки в 10 раз быстрее, чем кровь, взятая в это же время из локтевой вены.

Следовательно, основными факторами, приводящими к отделению и рождению плаценты, а также к прекращению кровотечения после рождения последа, являются сокращение матки и образование тромбов в плацентарной площадке, причем процессу ретракции принадлежит ведущая роль.

Специальное изучение особенностей последового периода, проведенное многими исследователями, показало, что при нормальном течении третьего периода родов продолжительность его составляет всего 15— 20 мин. Но этот непродолжительный период родов является очень ответственным и требует постоянного наблюдения за состоянием роженицы. В это наблюдение включается контроль за состоянием матки, за появлением признаков отделения плаценты и обязательный строгий учет количества теряемой женщиной крови. Акушерка, ведущая роды, должна на протяжении всего последового периода неотступно следить за общим состоянием роженицы, цветом ее кожных покровов и видимых слизистых, частотой и характером пульса, высотой артериального давления. Для учета кровопотери необходимо сразу после рождения плода и опорожнения мочевого пузыря катетером подложить под крестец женщины эмалированное стерильное судно для сбора оттекающей крови.

Опорожнение мочевого пузыря сопровождается сокращением его стенок и рефлекторно вызывает усиление сокращений матки. Поэтому выпускание мочи после рождения плода надо рассматривать как обязательное профилактическое мероприятие, способствующее отделению плаценты.

Сразу после изгнания плода размеры хорошо сократившейся матки существенно уменьшаются. Она становится почти округлой формы, дно ее находится на уровне пупка. Как только процесс отделения плаценты закончился, появляется целый ряд клинических признаков, свидетельствующих об этом.

Последовый период при нормальном его течении ведется консервативно-выжидательно до того момента, когда полностью отделенная плацента - не окажется свободно лежащей в полости матки. Поскольку отделившаяся плацента, находясь в полости матки, препятствует ее сокращению и может быть причиной патологической кровопотери, то ведущая роды акушерка должна обеспечить рождение отделенного последа, применив один из приемов, о которых речь пойдет дальше.

Сложность ведения последового периода состоит в том, что любая попытка с помощью руки ускорить рождение неотделенного последа приводит к расстройству ритма и интенсивности сокращений матки, к удалению ретроплацентарной гематомы и тем самым способствует увеличению кровопотери, а потягивание за пуповину может привести либо к отрыву пуповины от плаценты, либо к развитию такого серьезного осложнения, как выворот матки (inversio uteri). При вывороте матки внутренняя поверхность матки становится наружной. Если это осложнение возникло в последовом периоде, то на вывернутой внутренней поверхности матки видна плацента. При частичном отделении плаценты выворот сопровождается обильным кровотечением.

Происхождению выворота способствует ряд условий. Прежде всего — это снижение тонуса мускулатуры матки, особенно ее нижнего сегмента. Кроме того, вывороту способствуют аномалии расположения и прикрепления плаценты. Если плацента прикрепляется в дне и связь ее со стенкой матки более интимная, чем в норме, то, опускаясь в нижний отдел матки при ее атонии, плацента увлекает за собой и стенку матки, с которой она связана. К возникновению насильственного выворота матки могут при тех же предрасполагающих условиях привести потягивание за пуповину, применение метода Креде при неотделенной плаценте.

Клиническая картина остро развившегося выворота матки характеризуется кровотечением и симптомами анемизации (частый слабого наполнения пульс, бледность кожных покровов, снижение артериального давления), а также резкими болями внизу живота. Возникновение острых болей- связано с раздражением брюшины и натяжением связок матки, втянутых в так называемую воронку выворота, т. е. в углубление, возникшее на месте бывшего нахождения матки. Кроме того, в воронку могут вовлекаться и яичники, а также петли кишечника.

Вывернутая матка представляет собой ярко-красное кровоточащее образование, находящееся за пределами половой щели. Из-за имеющегося в вывернутой матке венозного застоя кровеотделение может быть и длительным и обильным. Невправленная матка продолжает являться источником кровотечения и инфекции: ее внутренняя поверхность всегда инфицируется.

Лечение выворота матки состоит в ручном или инструментальном вправлении ее. Остро наступивший выворот необходимо вправить как можно скорее, пока не наступило сокращение зева. Эта операция производится обязательно под наркозом с предварительным введением 1 мл 0,1 % раствора атропина. Перед вправлением внутреннюю поверхность матки необходимо обработать каким-нибудь антисептическим раствором. Если плацента была прикреплена к стенке матки, ее надо отделить до вправления. Операция производится в положении женщины на спине со слегка приподнятым тазовым концом.

Существует несколько ручных приемов вправления матки. Наиболее употребимыми и эффективными являются вправление матки путем давления на дно ее или давления на область внутреннего отверстия маточной трубы. Во втором варианте способствуют вправлению вначале одной половины матки, а потом и второй. Вправление матки трёбует некоторого физического усилия. Своевременно примененное ручное вправление острого выворота матки почти всегда бывает эффективным.

При безуспешности ручного вправления можно использовать инструментальный способ, когда влагалищная часть шейки матки фиксируется пулевыми щипцами, после чего производится вправление матки.

После возвращения матки в нормальное положение родильница должна находиться в постели с приподнятым тазовым концом. Ей назначаются сокращающие матку средства (окситоцин, питуитрин М, препараты спорыньи), лед на низ живота. Одновременно с операцией и после нее больной производится переливание крови, назначается антисептическая терапия, включающая не менее двух антибиотиков, из которых один, должен вводиться внутривенно.

Если попытки ручного и инструментального вправления матки оказались безуспешными, необходимо перейти к одному из хирургических способов лечения. В таких случаях производится либо влагалищная экстирпация матки, либо хирургическое ее вправление. При обнаружении произошедшего выворота самостоятельно работающая акушерка должна как можно скорее вызвать врача.

Профилактикой насильственного выворота матки является правильное ведение последового периода. В первую очередь необходимо помнить, что применять ручные приемы, способствующие рождению последа, можно только при полной уверенности в том, что плацента вся отделена. Это диагностируется с помощью специальных клинических признаков.