В периоде изгнания влагалище, мышцы промежности и вульварное кольцо подвергаются значительному растяжению, в связи с чем у первородящих женщин роды часто сопровождаются теми или иными нарушениями целости перечисленных образований. Травмы мягких тканей родовых путей наблюдаются разные — от небольших ссадин или трещин слизистой до глубоких разрывов. Каждая травма всегда сопровождается какой-то кровопотерей.
Существует целый ряд факторов, которые способствуют наступлению разрыва промежности. К ним относятся следующие:
1. Ригидность тканей, снижение эластичности и способности ткани растягиваться. Эта особенность наблюдается у старых первородящих женщин, у рожениц, имеющих рубцы в области промежности. Показателем плохой эластичности тканей является наличие у женщины на животе и бедрах большого количества полос беременных (stria gravidarum).
2. Анатомические особенности промежности — высокая промежность.
3. Крупный размер головки рождающегося плода.
4. Общеравномерносуженный таз с острым углом между лобковыми костями.
5. Прорезывание головки большим размером при разгибательных вставлениях.
6. Рождение головки в заднем виде при затылочном предлежании, когда затылок обращен кзади и при прорезывании чрезмерно растягивает ткани промежности.
7. Тазовое предлежание плода, при котором крупная не конфигурированная головка рождается после туловища.
8. Быстрое и резкое прорезывание головки или резкое выведение ее в щипцах, когда мягкие ткани не успевают растянуться.
Кроме всех указанных факторов, в возникновении разрывов промежности имеет значение неправильная техника оказания ручного пособия при головном предлежании плода, иначе говоря, неправильная техника приема родов. Защита промежности в родах состоит в том, чтобы выводить головку медленно, вне потуги и наименьшим из возможных размеров, для чего акушерка должна препятствовать преждевременному разгибанию головки и регулировать силу потуг роженицы.
Разрыву промежности обычно предшествует картина угрожающего разрыва, при которой во время потуги ткани промежности растягиваются и выпячиваются продвигающейся головкой. Кожа при этом становится цианотичной и отечной. В дальнейшем из-за сдавления кровеносных сосудов кожа промежности становится бледней. Если в этот момент не произвести рассечение тканей промежности, то наступает разрыв.
Рассечение промежности (perineotomia), произведенное своевременно, спасает ткани от размозжения и, следовательно, способствует лучшему заживлению раны и сохранению функции мышц промежности. Перинеотомию можно произвести по средней линии. Этот разрез сопровождается незначительным кровотечением, легко восстанавливается. Отрицательная сторона срединной перинеотомии состоит в возможности продления раны на наружный сфинктер прямой кишки и на стенку кишки.
Существует так называемая боковая перинеотомия, т. е. разрез промежности, который начинается от средины задней спайки и проводится в сторону по направлению к периферии сфинктера прямой кишки. При этом разрезе нет опасности разрыва сфинктера, но существует опасность кровотечения, так как при рассечении поверхностной поперечной мышцы промежности (m. transversus perinei superficialis) в разрез может попасть артерия, проходящая под этой мышцей. Кровотечение при рассечении артерии бывает пульсирующим, кровь вытекает под давлением. На кровоточащую артерию вместе с окружающими ее тканями необходимо сразу после рождения плода наложить зажим Кохера, который в дальнейшем заменяется гемостатической лигатурой. Если этого не сделать, то на протяжении последового периода женщина будет терять кровь.
Наконец, третий способ рассечения промежности — эпизиотомия (episiotomia). Этот разрез начинается на границе средней и задней трети срамной щели и проводится по направлению к седалищному бугру. При этом рассекаются луковично-губчатая (m. bulbospongiosus), поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis), а иногда и глубокая поперечная мышца (т. transversus perinei profundus). Этот разрез значительно увеличивает размер вульварного кольца, но он сопровождается в родах еще большим кровотечением, труднее восстанавливается и плохо заживает.
Разрыв промежности начинается обычно с задней спайки и продлевается по направлению к заднепроходному отверстию. В зависимости от протяженности и глубины повреждения тканей различают разрывы промежности трех степеней.
К разрыву первой степени относится нарушение целости задней спайки и кожи промежности. Такой разрыв очень поверхностный, мышцы промежности при нем не страдают.
При разрыве второй степени нарушается целость кожи и мышц промежности. При этом рвутся следующие мышцы: луковично-губчатая (m. bulbospongiosus), поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности (m. transversus perinei superficialis et profundus). При глубоких разрывах может повреждаться медиальная часть мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani). Протяженность и глубина повреждения мышцы могут быть различными, но наружный сфинктер прямой кишки при разрыве второй степени не страдает. При разрывах всех трех степеней наблюдается и различной протяженности разрыв задней стенки влагалища в одном или в нескольких местах. Разрывы второй степени нередко остаются нераспознанными и, следовательно, не восстановленными. Это бывает в тех случаях, когда сохраненная кожа промежности создает ложное впечатление целости тканей. На самом деле под кожей имеется глубокий карман, так как мышцы промежности разорваны. Эти разрывы проходят под видом трещины задней спайки или разрыва задней стенки влагалища. Разорванные и не сшитые мышцы в дальнейшем атрофируются, что приводит к их функциональной несостоятельности. В результате у молодой женщины после родов зияет половая щель, опускаются стенки влагалища, появляются неприятные ощущения.
Разрыв третьей степени характеризуется глубоким повреждением задней стенки влагалища, всех тканей промежности и разрывом сфинктера прямой кишки. Иногда нарушается целость стенки самой прямой кишки. Невосстановленный или неправильно восстановленный разрыв третьей степени делает женщину инвалидом, ибо отсутствие нормально функционирующего жома прямой кишки приводит к тому, что женщина не удерживает газы и жидкий кал. Вполне естественно, что это состояние делает, подчас, невозможным пребывание больной в обществе людей и, помимо физического страдания, наносит еще огромную психическую травму. Поэтому диагностика степени разрыва промежности и анатомически правильное восстановление поврежденных тканей имеют очень большое практическое значение.
Повреждение промежности устанавливается путем осмотра, который производится сразу после рождения последа. При наличии кровотечения из поврежденных тканей рана промежности зашивается сразу. Если кровотечения нет, то наложение швов производится через 1—2 ч после родов и затем родильница переводится в послеродовое отделение или палату. Откладывать наложение швов на больший отрезок времени не рекомендуется, так как рана промежности быстро и легко инфицируется.
Швы накладываются в малой операционной родильного отделения. В зависимости от состояния родильницы применяется либо местная проводниковая (пудендальная) анестезия, либо общее обезболивание.
Зашивание разрывов первой и второй степени может произвести опытная, самостоятельно работающая акушерка. Наложение швов при разрыве промежности третьей степени должен осуществлять опытный врач. Эта операция производится под наркозом. В связи с этим при установлении разрыва промежности третьей степени акушерка должна немедленно вызвать врача.
Перед наложением швов родильница укладывается на операционный стол с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах конечностями. Бедра должны быть раздвинуты и подтянуты к животу. Для удержания ног в нужном положении используются специальные ногодержатели. Операционное поле должно быть хорошо освещено. Руки оперирующего, операционной сестры и операционное поле обрабатываются одним из существующих способов.
Для местной анестезии применяется 0,25 или 0,5% раствор новокаина в количестве 200—250 мл. Прежде всего анестезируется кожа. В месте ее прокола, т. е. на 3—4 см кнутри от седалищного бугра, внутрикожно тонкой иглой вводится 2—3 мл новокаина до получения «лимонной корки». Затем игла меняется. Для введения новокаина в ишиоректальную ямку нужна игла длиной 8—10 см и большего калибра. После прокола кожи необходимо прежде вводить новокаин, а потом проводить иглу глубже в ткани. Этот прием в какой-то степени предотвращает ранение сосудов. В клетчатку седалищно-прямокишечного пространства вводится по 80—100 мл новокаина с каждой стороны (рис. 22). Затем, не вынимая иглы, необходимо ввести некоторое количество новокаина в толщу большой срамной губы в направлении раны промежности.
22. Пудендальная анестезия.
Если акушерка работает одна, то до начала операции необходимо подготовить шовный материал — нарезать кетгут и шелк, затем -- внимательно изучить характер повреждения тканей, для чего левой рукой раскрывается срамная щель, а правая рука высушивает рану. Размозженные, почти оторванные лоскутки тканей срезаются. После осмотра шейки матки влагалищные зеркала извлекаются поочередно и постепенно. При этом осматриваются передняя, а потом и задняя стенки влагалища. Сначала узловыми кетгутовыми швами зашиваются разрывы стенок влагалища и формируется задняя спайка. При разрыве первой степени на кожу промежности накладываются узловые шелковые швы на расстоянии 1 см один от другого. При этом иглу с лигатурой необходимо провести через всю толщу тканей, подхватив и дно раны, чтобы между сшитой кожей и дном раны не осталось пустого пространства. Иначе в этом кармане может скопиться кровь, образоваться гематома, которая легко инфицируется, что приводит к расхождению краев раны и заживлению ее вторичным натяжением.
При разрыве второй степени после зашивания раны влагалища накладываются узловые кетгутовые швы на разорванные мышцы промежности. В связи с тем, что мышцы промежности тонкие, окружены клетчаткой и соединительной тканью, выделить их из тканей не представляется возможным. Поэтому лигатуры проводятся через всю толщу тканей по возможности симметрично. После завязывания концы лигатур коротко срезаются. Иногда при очень глубоких и неровных разрывах промежности погружные швы на мышцы промежности приходится накладывать в два этажа, При этом желательно, чтобы лигатуры не лежали очень близко одна к другой, второй ряд швов должен лежать в промежутках между швами первого ряда, т. е. в шахматном порядке. В тех случаях, когда при разрыве промежности второй степени кожа оказалась целой, необходимо для правильного восстановления тазового дна в начале операции рассечь кожу по средней линии и только потом сшить по всем правилам разорванные мышцы. Для соединения краев кожи можно пользоваться не только шелком, но также лавсаном и металлическими скобками.
При разрыве промежности третьей степени с повреждением стенки кишки прежде всего восстанавливается целость прямой кишки, для чего на края раны накладываются узловые швы в два этажа. Стенка кишки шьется либо тонким шелком, либо кетгутом. После восстановления целости прямой кишки необходимо снова обработать руки, сменить перчатки, заново накрыть операционный стол и только после этого приступить к сшиванию концов разорванного сфинктера прямой кишки. В дальнейшем рана промежности зашивается, как при разрыве второй степени.