Искусственный внебольничный (криминальный) выкидыш

Лечение. Во всех случаях, где имеется подозрение на преступное вмешательство, рекомендуется введение с профилактической целью противостолбнячной, а также противоанаэробной антитоксической сыворотки (100 000 АЕ). При отсутствии противоанаэробной сыворотки  назначают большие дозы сульфаниламидов или антибиотиков (пенициллин и др.).

Вопрос об искусственном инфицированном выкидыше был предметом обсуждения 1-го пленума Совета по родовспоможению и гинекологической помощи Наркомздрава СССР и Наркомздрава РСФСР, который вынес решение, согласно которому рациональная терапия выкидыша должна: 1) предупреждать распространение инфекции за пределы матки; 2) предупреждать развитие послеабортного сепсиса; 3) сохранять детородную функцию женщины.

При осложненном инфицированном выкидыше рекомендуется консервативный метод лечения, так как активная терапия, состоящая в инструментальном удалении частей плодного яйца, приводит к осложнениям в 50% случаев.

При пельвиоперитоните, сопровождающемся образованием заматочного абсцесса после предварительной пункции через задний свод, проводится кольпотомия, а при перитоните — чревосечение. При подозрении на перфорацию при преступном выкидыше показано чревосечение.

По вопросу о лечении женщин, имеющих неосложненный инфицированный выкидыш, полного единодушия во взглядах не существует. Одни придерживаются выжидательной тактики, используя консервативные методы лечения, исключая абсолютно какие бы то ни было внутриматочные вмешательства. Сторонники консервативного лечения допускают лишь применение медикаментозных средств (хинин, акрихин), сульфаниламидные препараты, антибиотики (стрептомицин и др.), эндокринные препараты (питуитрин, гипофизин, эстрогенные препараты и др.) с целью воздействия на мускулатуру матки, чтобы добиться самопроизвольного и наиболее быстрого изгнания частей плодного яйца. Одновременно с этим принимают меры к повышению защитных сил  организма в борьбе с инфекцией, что достигается рациональным питанием (калорийность, содержание витаминов и т. п.) и назначением бактерицидных и бактериостатических средств.

Только при сильном кровотечении, угрожающем здоровью жизни больной, допускается немедленное инструментальное опорожнение матки. После удаления из матки плодного яйца или его остатков назначают лечение, направленное к локализации инфекции (строгий постельный режим, противовоспалительные и сокращающие средства и др.).

Другие клиницисты, наоборот, склоняются к применению инструментального внутриматочного вмешательства с целью удаления остатков плодного яйца, которые, по их мнению, обусловливают инфицирование организма женщины и являются причиной возникновения всякого рода осложнений. При этом одни стоят за вмешательство без всякого промедления (конечно, при отсутствии распространения инфекции на матку и за ее пределы), другие — выжидают, наблюдая за больной в течение 1—3 суток, чтобы убедиться в отсутствии осложнений в матке и за ее пределами, и только после этого производят выскабливание, независимо от наличия температуры и обнаружения в крови микробов, и, наконец, некоторые клиницисты приступают к операции лишь через несколько суток после установившегося безлихорадочного периода.

Мы являемся сторонниками выжидательно-активного направления при лечении женщин, у которых имеется неосложненный инфицированный выкидыш. Лечение должно быть комбинированным и в то же время строго индивидуальным, направленным к поднятию защитных сил организма в борьбе с инфекцией.

Таким образом, инструментальное опорожнение матки от остатков плодного яйца при неосложненном инфицированном выкидыше большинством авторов не отрицается; расхождение имеется лишь в установлении срока для вмешательства. Клинический опыт показывает, что длительно задержавшиеся остатки плодного яйца, равно как и децидуальная ткань, при раскрытом шеечном канале представляют собой благоприятную питательную среду для развития бактерий, в частности сапрофитов. Удаляя из полости матки остатки плодного яйца, мы тем самым освобождаем ее от инфекции, но одновременно с этим при выскабливании наносим тканям матки травму или нарушаем естественный защитный барьер, состоящий из лейкоцитов и фибрина, препятствующий внедрению инфекции в кровеносные и лимфатические пути матки. При удалении инфицированных остатков плодного яйца создаются, таким образом, условия для генерализации инфекции. Некоторые авторы полагают, что сапрофитная флора не приносит большого вреда организму женщины; сапрофиты вегетируют исключительно на мертвом субстрате, их совершенно не находят в «живых» ворсинках, которые не потеряли связи с маткой. Живые ворсинки обладают, по-видимому, бактерицидностью и большой резистентностью к микробам. Паразитарные же микробы при несвоевременном удалении ворсин, будучи вирулентными, могут проникать вглубь матки и способствовать генерализации инфекции (А. И. Гофман).

Выскабливание матки нередко сопровождается значительным повышением температуры и ознобом, после чего появляются и другие признаки, указывающие на распространение инфекции на матку или за ее пределы. В других случаях, наоборот, после выскабливания температура падает и вскоре наступает выздоровление больной. Все дело заключается в том, какие виды микроорганизмов вегетируют в полости матки и насколько выражены местные и общие иммунобиологические силы организма. Для живого организма представляют опасность не сапрофитные формы микробов, как правило, гнездящиеся в мертвом субстрате плодного яйца и децидуальной ткани, а жизнедеятельные микробы паразитарной формы, которые при несвоевременно предпринятом оперативном вмешательстве проникают вглубь матки и за ее пределы, вызывая тяжелые осложнения.

Поэтому немедленное вмешательство без учета общего состояния больной и состояния полового аппарата должно быть категорически отвергнуто. Мы полагаем, что активное вмешательство при инфицированном неосложненном выкидыше следует предпринимать лишь через 3—7 суток после установившегося безлихорадочного периода при отсутствии воспалительных явлений как  в самой матке, так и за ее пределами. Только наличие сильного кровотечения или повторные значительные кровопотери служат показанием к немедленному осторожному выскабливанию матки;
Ближайшие результаты при отдельных методах ведения больных с инфицированным выкидышем видны из материалов Свердловского института ОММ (1323 случая), разработанных Р. С. Ильфанд (таблица 5).