Общие сведения о разогнутых предлежаниях головки плода (Deflexio capitis)

Причины. Головка плода нередко вступает во вход таза не в согнутом, а в разогнутом состоянии. В зависимости от степени разгибания головки (умеренное, среднее и максимальное) возникает тот или иной вид предлежания, а именно переднеголовное, лобное или лицевое предлежание (рис. 77, 78, 79).


Рис. 77. Начинающееся разгибание головки (I степень) — переднеголовное предлежание.
Рис. 78. Прогрессирующее разгибание головки (II степень) — лобное предлежание.
Рис. 79. Полное разгибание головки (III степень) — лицевое предлежание.

Если в биомеханизме родов при затылочном предлежании сгибание головки есть приспособление ее длинника к кривизне родового канала, то разгибание последней (только при первых двух степенях) нарушает подобного рода приспособление и тем самым осложняет течение родового акта.



Известно, что в биомеханизме родов существенную роль играет установка головки в родовом канале — отношение линии головной кривизны к линии тазовой кривизны, (совпадение или несовпадение их). Это положение в одинаковой степени относится и к затылочным, и к лицевым предлежаниям (С. Д. Михнов).

Головка при лицевом предлежании, как и при затылочном, имеет почкообразную форму; благоприятный биомеханизм прохождения головки через таз создается тогда, когда линия головной кривизны совпадает с линией кривизны родового канала; в противном случае поступательное движение головки встречает препятствие.

При лицевом предлежании совпадение головной кривизны с тазовой кривизной (родовая трубка) создается тогда, когда подбородок обращен кпереди. С. Д. Михнов указывает, что в таком случае головка будет проходить через поперечные сечения родового канала теми же плоскостями тех же своих веерообразно наклоненных друг к другу поперечных сечений, какими она проходит и при затылочном, но только в обратном порядке.

В зависимости от степени разгибания головки будут отмечаться те или иные особенности и в биомеханизме родов (см. табл. 19). Причины возникновения переднеголовных, лобных и лицевых предлежаний аналогичны, так как дело идет об одном и том же движении головки (разгибании); различие имеется только в степени выраженности разгибания.

В возникновении указанных предлежаний играет роль ряд факторов (основных и дополнительных), которые зачастую могут комбинироваться. К числу их относятся: сужение размеров родового канала, понижение тонуса мускулатуры матки и, в частности, нижнего сегмента последней, состояние (тургор) тканей самого плода, чрезмерно большая величина головки плода, особенно при наличии сильно выдающегося затылка (долихоцефалия) и прочее. Правда, ряд исследователей (В. С. Груздев, Э. Бумм) считают долихоцефалическую форму головки явлением вторичного порядка, возникающим в результате конфигурации и сдавления черепа в затылочно-лицевом направлении, что влечет за собой вытяжение головки в направлении затылка. На материале нашей клиники лицевое предлежание наблюдалось в 92,5% при нормальном тазе, в 6,3% при простом плоском и очень редко при общесуженном плоском тазе. Благоприятным фактором для развития лицевого предлежания следует также считать большой вес плода, многоводие, наличие многоплодия (двойни) и др.



Однако не только большая величина головки, но и малая величина плода могут способствовать установлению головки в лицевом предлежании. Надо учитывать также возможное случайное нарушение в членорасположении плода (запрокидывание ручек за шею и т. п.). Наконец, причиной возникновения разгибательных предлежаний могут быть и врожденные изменения в шейной части позвоночника плода (особенности строения атлантозатылочного сустава, затрудняющие сгибание головки).

Среди перечисленных факторов состояние пластического тонуса мускулатуры матки имеет, по нашему мнению, первенствующее значение, так как с помощью мускулатуры матки осуществляется коррекция положения плода и предлежания.

Значительную роль в возникновении разгибательного предлежания и, в частности, лицевого играет состояние брюшного пресса у беременной женщины. Отвислый, дряблый живот и смещение матки в сторону (чаще в правую) приводят к тому, что ось матки, а с нею и ось плода (позвоночника) не совпадают с осью таза. В результате этого головка отходит в один из боковых отделов таза, и в тех случаях, когда туловище плода «переваливается» в сторону затылка, подбородок удаляется от грудки и возникает разгибание головки. Отвислости живота, а следовательно, и разгибанию головки способствуют также деформации скелета у самой матери (кифоз) и в частности, архитектура ее таза. Разгибанию головки благоприятствует также преждевременное отхождение околоплодных вод. Возможно, что при неотошедших водах этого рода аномалии имеют временный характер; в период раскрытия направление оси плода может измениться и этим создается возможность для опускания затылка.

Мнение о том, что разогнутые предлежания возникают чаще из второго затылочного предлежания (вследствие более частного отклонения матки вправо), мы на своем клиническом материале подтвердить не можем; первое и второе лобные предлежания наблюдались в одинаковом количестве. Неправильное вставление головки может возникнуть при наличии косого положения плода с наступлением родовой деятельности, когда схватки приводят к фиксированию данного осложнения.

Мы наблюдали лицевое предлежание после перевода плода из поперечного положения во второе продольное.

Возникновению разгибательных предлежаний способствует неполноценность мягких- тканей родовых путей, в частности состояния тканей тазового дна. Только упругое тазовое дно способствует сгибанию головки и приспособлению ее к пространственным особенностям тазового выхода.

Распознавание. О разгибательных предлежаниях судят, с одной стороны, по данным наружного исследования, по выслушиванию сердцебиения плода, а с другой — по результатам влагалищного исследования.

Наружное исследование позволяет установить лишь ясно выраженную степень разгибания головки; при тонкой, ненапряженной брюшной стенке следует определить место расположения лба и подбородка. В большинстве же случаев посредством наружного исследования (ощупывания) определяют лишь продольное положение и черепное предлежание. Только сопутствующие обстоятельства (отвислый живот, узкий таз и др.) могут подкрепить предположение об имеющемся разгибательном предлежании головки.

Сердцебиение плода при переднеголовном предлежании выслушивается обычно со стороны спинки, но может быть уловлено и со стороны расположения мелких частей; наоборот, при сильно выраженном разгибании сердечные тоны выслушиваются со стороны грудки (мелких частей); вследствие лордоза позвоночника. В сомнительных случаях распознаванию разгибательного предлежания обычно помогает влагалищное исследование. В зависимости от того, какие части головки прощупываются по проводной оси таза, определяется тот или иной вид предлежания (рис. 80, 81, 82, 83, 84). Так, если по проводной оси определяется большой родничок, между тем как малый родничок почти или вовсе недостижим, можно говорить о первом этапе разгибательного состояния головки — о переднеголовном предлежании. Если же в поле исследования определяется лоб с его швом, причем с одной стороны имеется переносица, а с другой — большой родничок, в то время как ни рта, ни подбородка достигнуть пальцем не удается, речь может идти только о лобном предлежании головки — о втором этапе разгибательного состояния. Наконец, при определении, с одной стороны, подбородка и рта, а с другой — глазных впадин корня носа и переносья можно с несомненностью говорить о полном разгибании головки — о лицевом предлежании.


Рис. 80. Передний вид затылочного предлежания.

Рис. 81. Задний вид затылочного предлежания.

Рис. 82. Переднеголовное предлежание.
Стрелками показано направление движения головки по родовому каналу.

Рис. 83. Лобное предлежание.
Обозначения те же, что и на рис. 82.

Рис. 84. Лицевое предлежание.
Обозначения те же, что и на рис. 83.

Во избежание ошибок влагалищное исследование должно быть тщательным, но в то же время осторожным, чтобы не нанести плоду тяжелых повреждений (например, глаз). Ошибки возникают вследствие смешивания ягодичного предлежания с лицевым, так как при долгом нахождении головки в родовых путях очертания лица настолько искажаются родовой опухолью, что при невнимательном исследовании оно может быть принято за ягодицы плода. Надо твердо знать признаки, характерные для лица плода, и уметь их дифференцировать от признаков, характерных для тазового предлежания. Необходимо, в частности, уметь отличать анус от ротика при влагалищном исследовании. Ротик имеет две твердые дуги верхней и нижней челюсти; анус же представляется в виде равномерно мягкого, эластично сжимающегося кольца.

Точность распознавания вида разгибания имеет большое значение при наложении щипцов, так как производимые при них тракции отличаются некоторыми особенностями.

Прогноз. Из всех видов разгибательных предлежаний наиболее благоприятным является лицевое (при подбородке, обращенном кпереди), так как при нем имеется наиболее совершенная установка головки в родовом канале; головка прорезывается предъязычно-теменной плоскостью (planum sublinguo-parietale), имеющей в окружности 34,7 см. Менее благоприятны роды при переднеголовном вставлении, когда головка прорезывается окружностью, соответствующей прямому размеру и равной 34 см. Еще менее прогностически благоприятны роды при лобном предлежании, когда головка вступает в таз своим самым большим размером — челюстно-затылочным (от подбородка до наиболее выдающейся части затылка), окружность по которому равна 35 см.

Неблагоприятное влияние атипического вставления сказывается как на состоянии организма матери, так и плода.

Мягкие родовые части полового тракта чрезмерно растягиваются и травмируются вследствие долгого стояния головки в родовом канале. Особенно сильному растяжению в поперечном направлении подвергается промежность. Этим объясняется большое число повреждений мягких тканей полового тракта; при разогнутых предлежаниях разрыв промежности происходит значительно чаще, чем при согнутых. Трудность продвижения головки по родовому тракту, естественно, увеличивает продолжительность родов.

Течение родов при разгибательных предлежаниях может неблагоприятно сказаться и на плоде (асфиксия, отек мозга, внутричерепные кровоизлияния). Эти осложнения могут служить причиной гибели плода.

Предсказание для матери определяется не только существованием атипического предлежания, но также нередко сопутствующими осложнениями (несвоевременным отхождением вод, ригидностью мягких тканей полового аппарата и т. д.).