Травматические повреждения половой сферы после аборта

Не всегда операция искусственного выкидыша, проводимая по медицинским или социальным показаниям, проходит гладко. В известном проценте случаев она сопровождается рядом осложнений, часть которых связана непосредственно с выполнением самой операции, другая же часть проявляется в виде осложнений в послеоперационном периоде. Значительно большие возможности для возникновения осложнений возникают при внебольничном выкидыше. Осложнения, связанные с выполнением самой операции, относятся исключительно к травматическим повреждениям, которые в одних случаях локализуются только в пределах матки, в других — выходят за границы последней. В литературе описано значительное количество случаев перфораций матки, сопровождавшихся повреждением органов брюшной полости (отрыв кишечника от брыжейки, множественные проникающие и непроникающие ранения кишечника, сальника  и брыжейки, отрывы яичника и отростка слепой кишки и др.).
В ряде случаев причину повреждений матки и смежных с ней органов нельзя не усматривать в чрезмерной самоуверенности некоторых операторов, следствием чего является недостаточная внимательность к работе и пользование опасными инструментами вроде корнцанга. В силу сказанного иногда наблюдались тяжелые случаи прободения матки, произведенные врачами. В единичных случаях повреждения были весьма тяжелы, но иногда, к счастью, заканчивались благополучно, могу указать на один случай, где имелось тяжелое прободение не только матки, но и мочевого пузыря. Травма, нанесенная пузырю, была столь серьезна, что восстановление целости его представило для хирурга довольно трудную задачу, так как от пузыря осталась лишь небольшая часть его с trigonum Lieutaudi.

Таблица 6
Автор Прободение матки при выкидыше в %
В. М. Якобсон
И. А. Завьялов
С. В. Кисин
Л. Е. Шмундак
И. И. Яковлев
0,15
0,5
0,26
0,19
0,03
Частота прободения матки, по данным разных авторов, колеблется в пределах от 0,03 до 0,5% (см. табл. 6). Однако следует полагать, что этот процент, несомненно, преуменьшен, так как часть перфораций остается нераспознанной.
Причиной смерти большей частью является не само травматическое повреждение, а его последствия, связанные обычно с инфицированием организма.
Существенное значение в возникновении прободений матки имеет производство аборта в позднем сроке беременности (12—16 недель), когда стенка матки уже сильно растянута и истончена, а полость ее велика и в ней трудно ориентироваться при операции.
Однако не во всех случаях причиной прободения матки является применение грубой силы и недостаточная опытность оперирующего. Во многих случаях, безусловно, играют роль структурные особенности тканей стенки матки, обусловленные инфантилизмом и пороками развития, перенесенными воспалительными заболеваниями, новообразованиями.
В этих случаях отмечается либо чрезмерная дряблость и истончение стенки матки, либо, наоборот, огрубение тканей последней.
Прободение матки может произойти при любом внутриматочном вмешательстве (зондирование, пробное и лечебное выскабливание, удаление частей плодного яйца и т. п.) и может быть произведено различными инструментами и даже просто пальцем (рис. 38, 39, 40).


Рис. 38. Перфорация матки расширителем Хегара.
Рис. 39. Перфорация матки кюреткой.
Рис. 40. Перфорация матки с извлечением петли кишки (патологоанатомический препарат).

Учитывая всю сумму факторов, способствующих возникновению перфорации матки, мы все же считаем, что основную роль играют морфологические изменения тканей стенки матки (Л. И. Чернышева). И. Л. Брауде справедливо указывает, что при нормальной беременности первых месяцев требуется изрядное усилие, чтобы маточным зондом произвести прободение матки. Автор провел соответствующий эксперимент, который показал, что прободение происходит при нагрузке в 1,5—2,5 кг.
Изучая все случаи прободений матки, наблюдавшиеся в клинике и опубликованные в литературе, мы смогли отметить один весьма важный факт, что все тяжелые повреждения  произведены преимущественно корнцангом и кюреткой, реже — расширителями, зондом и т. п. X. Барский показал, что наибольшее число повреждений наносится кюреткой и абортными щипцами и наименьшее — расширителями. Вполне прав И. Л. Брауде, который рекомендовал изъять из обращения корнцанг, а абортцангом пользоваться только для удаления частей плодного яйца, уже отделенных кюреткой от стенки матки. Лучшими модификациями абортцанга являются щипцы конструкции Р. В. Кипарского и Зенгера с круглыми тупыми концами.
Повреждения тела матки встречаются преимущественно в области нижнего сегмента или дна ее. Прободение может быть произведено в любой момент операции искусственного выкидыша: в подготовительном периоде, при расширении шеечного канала и в процессе выскабливания. О происшедшей перфорации судят обычно по тому, что инструмент неожиданно «уходит» на большую глубину, а в некоторых случаях извлекается наружу сальник, петля кишки и т. п.
В большинстве случаев резкой перемены в состоянии оперируемой в момент перфорации не происходит, если только не нанесено каких-либо повреждений сосудов, например маточной артерии. В таких случаях возникает гематома широкой связки.
Распознавание. Опасность заключается не только в самом прободении матки, но главным образом в том, что последнее не будет своевременно распознано. В результате, кроме перфорации, возникают и иные осложнения. В зависимости от этого встречаются: 1) неосложненные прободения матки (без повреждений смежных органов) и 2) осложненные прободения, сопровождающиеся повреждениями органов и иногда извлечением их наружу (сальник, кишечник).
Вполне понятно, насколько важно вовремя прекратить операцию, чтобы не причинить вреда больной. Произведенное прободение не всегда замечается оперирующим. Между тем, при внимательном отношении возможность не заметить прободения может быть почти полностью исключена, а следовательно, и связанные с ним серьезные последствия.