Причины. Физиологические роды сопровождаются кровопотерей в пределах 250 мл, которая происходит в период отслойки и выделения последа. В последующие 2—3 дня после родов кровотечение из матки еще продолжается, но в значительно меньшей степени. Это объясняется главным образом ретракцией мышечных волокон, которая способствует сжатию просвета кровеносных сосудов. Затем выделения приобретают кровянисто-серозный характер; наконец, к концу первой или в начале второй недели выделения (лохии) становятся серозными. К этому времени (9—10-й день после родов) вся поверхность матки покрывается эпителием (В. С. Груздев, И. И. Яковлев).
Таким образом, при нормальном, физиологическом течении послеродового периода кровянистые выделения бывают в течение первых трех — четырех дней последнего. Наличие кровянистых выделений после указанного срока, нередко переходящих в обильное кровотечение, а также появление кровянистых выделений после 10-го дня и позже должны расцениваться как показатель патологического течения послеродового периода. К этим признакам врач должен относиться с большим вниманием.
Кровотечения чаще наблюдаются в течение первой недели и реже — на второй и третьей неделе послеродового периода.
Происхождение поздних послеродовых кровотечений связано чаще всего с задержкой в полости матки частей плаценты, оболочек или компактного слоя отпадающей оболочки.
В основе указанных нарушений, безусловно, лежат морфологические изменения в тканях матки на почве предшествующих травматических и воспалительных процессов, сопровождающихся дегенерацией стенок сосудов и изменениями в периферическом нервном аппарате. В возникновении подобного рода кровотечений имеют значение главным образом врожденная неполноценность мускулатуры матки и ее сетчато-волокнистого остова (Л. Н. Чернышева).
Кровотечение может возникнуть также от задержки в полости матки кровяных сгустков, в частности, старых сгустков, образовавшихся в результате частичной отслойки плаценты в течение беременности на почве спазма мускулатуры в области внутреннего зева (нижнего сегмента).
Так, по данным П. В. Пахомовой, поздние послеродовые кровотечения в 49% случаев возникали в связи с задержкой частей плаценты, а в 51% причиной их были воспалительные изменения слизистой оболочки и мышечного слоя матки.
Процесс регенерации слизистой оболочки матки после родов происходит значительно медленнее в месте плацентарной площадки (собственные наблюдения). Исходя из этого, можно допустить, что задержавшиеся в полости матки остатки отпадающей оболочки замедляют процесс восстановления слизистой оболочки и поддерживают кровеотделение. В этих случаях матка представляется увеличенной и в ее полости всегда обнаруживается много старых и свежих сгустков крови.
К сожалению, многие врачи не придают должного значения факту задержки децидуальной ткани и считаются лишь с задержкой составных частей последа, что, с нашей точки зрения, совершенно неправильно. Исследование М. М. Гинзбурга полностью подтверждает наши наблюдения. Автор считает, что возникновение поздних послеродовых кровотечений связано не только с вялым обратным развитием сосудов слизистой оболочки, но главном образом с задержкой частей плаценты и отпадающей (децидуальной) оболочки.
Причиной возникновения поздних послеродовых кровотечений значительно реже являются общие заболевания, вызывающие венозный застой в стенках матки (заболевания сердечно-сосудистой системы и т. п.), дегенеративные изменения и повышенную ломкость стенок маточных сосудов (полигиповитаминозы С, А и др.), эндокринные расстройства, болезни кроветворной системы и т. п. Редко причиной поздних послеродовых кровотечений являются хорионэпителиома, подслизистые или интрамуральные фиброматозные узлы и рак шейки матки.
Поздние послеродовые кровотечения в большинстве случаев возникают неожиданно и бывают интенсивными. Кровотечение может быть однократным и весьма обильным или повторным, необильным, но продолжающимся в течение многих дней.
Сила кровотечения не всегда пропорциональна количеству задержавшихся в матке остатков плаценты и сгустков крови. Обильное кровотечение может быть и при отсутствии задержки частиц плаценты. Интенсивность кровотечения, несомненно, определяется в значительной мере нейрогормональными факторами, регулирующими сократительную функцию матки, а также способностью крови к свертыванию и образованию тромбов. Этим обстоятельством может быть объяснена безуспешность повторного выскабливания матки в отдельных случаях послеродовых кровотечений.
Величина матки обычно не соответствует времени, истекшему после родов. Матка может быть плотной или мягкой консистенции, болезненной или безболезненной при ощупывании, шеечный канал, может быть закрыт или проходим для пальца.
Температура тела бывает резко повышенной, субфебрильной или нормальной. Пульс может быть учащенным или нормальным. Все зависит от характера и степени распространения процесса. Задержка в полости матки частей плаценты и сгустков крови создает благоприятную почву для развития инфекции; при этом возможно развитие послеродовых заболеваний, включая и сепсис.
При оценке тяжести случая и выборе методов лечения принимают во внимание температуру, пульс, степень кровопотери в родах, общее состояние больной, силу кровоотделения в данный момент. Исследования крови, РОЭ, посевы крови, исследования мочи способствуют правильной оценке клинической картины.
Лечение. Судить о задержке частей плаценты при поздних послеродовых кровотечениях можно на оснований обследования полости матки; наружные приемы исследования недостаточны. Во всяком случае, наличие кровотечения требует врачебного вмешательства, причем выбор метода лечения определяется наличием признаков инфекции. Здесь следует отметить два важных момента: 1) нормальная температура не является доказательством отсутствия инфекции и 2) сильная степень кровопотери, угрожающая жизни больной, заставляет вмешиваться активно и при наличии инфекции. При выборе методов лечения может идти речь или о пальцевом, или об инструментальном удалении задержавшихся частей плаценты, сгустков и др. Однако оба метода требуют величайшей осторожности при их осуществлении. При ручном (пальцевом) методе надо избегать лишней травмы (разминания, сдавливания) матки при отделении ткани плаценты или удалении сгустков крови, а при инструментальном методе остерегаться прободения матки.
Ряд видных клиницистов — В. С. Груздев, Р. В. Кипарский и др.— высказывался против выскабливания матки, учитывая возможность следующих неблагоприятных последствий;
1) нарушения целости демаркационной зоны (лейкоцитарный вал), что способствует распространению инфекции за пределы матки по кровеносным и лимфатическим сосудам;
2) травмы мягких тканей матки, что неизбежно связано с повреждением рецепторного аппарата последней; не исключена и возможность перфорации матки;
3) возникновения трудно останавливаемых маточных кровотечений.
Кроме того, выскабливание не дает полной гарантии в том, что задержавшиеся части плодного яйца и сгустки крови будут удалены. Данное положение, по нашему мнению, в значительной степени относится и к применению пальцевого метода удаления остатков плаценты.
Особенно опасно выскабливание в случаях, где имеются явные признаки распространения инфекции за пределы матки. Так как обильное кровотечение, встречающееся в этих случаях, требует активного вмешательства по жизненным показаниям, то некоторые авторы советуют даже удалять матку с первоначальным источником инфекции и создать тем самым хороший естественный дренаж.
При задержке всего последа и проходимости шейки матки пальцевое удаление имеет преимущество перед инструментальным; в таких случаях кюретка применима лишь для окончательной проверки полости матки. При задержке же частей последа, даже при хорошо сократившейся матке, в первые дни после родов рекомендуется выскабливание (Л. И. Бубличенко).
Осложнения в послеродовом периоде при ручном удалении плаценты и ее частей отмечаются реже, чем при инструментальном методе и особенно в тех случаях, когда вслед за ручным удалением плаценты применялось выскабливание. Сказанное полностью относится к отдаленным последствиям. Поэтому методом выбора должно- быть ручное обследование, только в поздние сроки послеродового периода показан инструментальный метод.
К противоположным результатам пришел П. А. Гузиков (1927), опубликовавший результаты после выскабливания, предпринятого для удаления задержавшихся частей и даже целого последа. Оказалось, что после инструментального их удаления, даже в инфицированных случаях, наблюдалось полное выздоровление больных; при ручном же удалении последа автор наблюдал смертельные исходы.
Многолетний личный опыт заставляет нас склониться в пользу инструментального удаления остатков последа с одновременным выскабливанием послеродовой матки; проводя эту операцию возможно осторожнее, без излишней травмы стенки матки и широко применяя этот метод при соответствующих показаниях, мы не потеряли ни одной больной и не видели серьезных осложнений в последующем.
Профилактика. Во избежание наступления поздних послеродовых кровотечений надо, во-первых, всегда тщательно осмотреть плаценту, оболочки и убедиться в их целости, а, во-вторых, уже с первого дня послеродового периода следить за сокращением матки, чтобы в ней не задержались сгустки крови. Сокращению матки и удалению из ее полости сгустков способствуют своевременное опорожнение мочевого пузыря, ежедневные отправления кишечника, применение в первый же день после родов легкого раздражения рукой дна матки и выжимания из нее сгустков крови, а также назначение для лучшего сокращения матки лекарственных веществ (препараты спорыньи и др.). В последующие дни массирование матки противопоказано, так как нельзя быть вполне уверенным в отсутствии инфекции в полости матки; при наличии же инфекции даже легкое разминание тканей матки будет способствовать быстрому распространению микроорганизмов. При затяжном (вялом) сокращении матки большую услугу может оказать горячий влагалищный душ; при этом мелкие частицы плаценты, оболочек и сгустки крови обычно отходят самостоятельно.
Если указанные меры кровотечения не останавливают (нередко вследствие задержки значительных долек плаценты), то при открытом зеве можно попытаться осторожно удалить частицы плаценты большой кюреткой. При наличии явной инфекции, перешедшей за пределы матки, и незначительном кровотечении надо воздержаться от активного образа действия; в подобных случаях показано противовоспалительное и общеукрепляющее лечение, а также применение бактерицидных и бактериостатических веществ.
При наличии инфекции рекомендуется применять пузырь со льдом (на область живота в месте проекции матки), назначение медикаментозных веществ, сокращающих матку, аутогемотерапии, переливание небольших доз крови, применение антибиотиков или сульфаниламидных препаратов и т. д. Активный образ действия допустим только при сильном кровотечении, угрожающем жизни больной.