Лечение. Линия поведения врача при данном осложнении должна состоять в бережном и быстром опорожнении полости матки. Выжидательный и консервативный образ действия, практиковавшийся раньше, должен быть совершенно оставлен; он пригоден только в некоторых случаях при незначительном кровотечении, не угрожающем жизни женщины.
При проведении терапевтических мероприятий в обязательном порядке должны применяться методы борьбы с внутриутробной асфиксией плода (триада А. П. Николаева, дозированная подача кислорода и т. п.).
Выбор методов лечения зависит прежде всего от того, имеем ли мы дело с беременной или роженицей, иначе говоря — от степени подготовленности родовых путей (состояние шейки матки в момент отслойки или в течение ближайшего времени после нее). При выборе метода родоразрешения основное значение имеет не характер кровотечения (наружное или внутреннее), а степень кровопотери и общее состояние женщины.
До операции больную необходимо вывести из состояния шока, проверить уровень фибриногена крови.
При полной неподготовленности родовых путей, когда шеечный канал закрыт (например, у беременных) или когда раскрытие зева очень незначительно (начало родовой деятельности), а кровотечение достигает значительной степени и создалась угроза для жизни женщины, показано только хирургическое вмешательство, а именно брюшностеночное кесарево сечение. У повторнобеременных женщин при мертвом (особенно при недоношенном) плоде допустимо влагалищное кесарево сечение с обязательной перфорацией предлежащей или последующей (после поворота плода) головки плода, если, конечно, врач владеет техникой влагалищных операций; в противном случае производится чревосечение.
Брюшностеночное кесарево сечение показано даже при полном открытии маточного зева, если имеются внутреннее кровотечение под высоким давлением и подозрение на угрожающий разрыв матки. Если во время операции будут выявлены значительные изменения в стенках матки (надрыв, кровоизлияние), то следует прибегнуть в одних случаях к ушиванию надрыва, а в других — к надвлагалищной ампутации последней. В отдельных случаях, при наличии особых показаний, производится даже экстирпация матки.
При незначительном раскрытии шейки (примерно на 2—3 пальца) и небольшой степени кровопотери, когда состояние женщины не внушает опасений, а состояние внутриутробного плода является вполне удовлетворительным, можно ограничиться либо только разрывом плодного пузыря (при энергично выраженной родовой деятельности).
Одновременно целесообразна инъекция 1 мл 0,1% стерильного раствора сернокислого атропина (Solutio Atropini sulfurici ster. 0,1%).
В тех же случаях после разрыва плодного пузыря можно применить вакуум-аппарат и в исключительных случаях наложить на кожу предлежащей головки плода щипцы по Уилту — Гауссу — Иванову.
При сглаженной шейке матки, но еще недостаточно раскрытом зеве, до разрыва плодного пузыря допустимо пальцевое расширение зева по методу Строганова (рис. 65). При тазовом предлежании, если открытие зева около трех пальцев, кровотечение незначительное и общее состояние женщины не внушает опасения за ее жизнь, допустимо после разрыва плодного пузыря низвести ножку с применением груза весом до 200 г при отсутствии блочного устройства. При наличии блока груз на ножку не должен превышать 100—150 г. При мертвом плоде обычно производится перфорация последующей головки. При наличии вышеуказанных условий, но при поперечном положении плода можно произвести поворот на ножку; последующее извлечение плода допустимо лишь при полном открытии зева. Необходимо помнить, что извлечение плода при неполном открытии зева может привести к разрыву нижнего сегмента матки.
При полном открытии зева и энергичной родовой деятельности, если кровотечение незначительное и не угрожает жизни матери и плода, при прижатой или фиксированной головке плода или при фиксированном тазовом конце плода показан и разрыв плодного пузыря. В тех же случаях, когда создается опасность для жизни женщины и плода или для одного из них, а головка находится в полости таза показано наложение щипцов; при мертвом плоде — перфорация головки с краниоклазией.
При полном открытии зева, подвижной головке и живом плоде показан акушерский поворот с извлечением плода; при мертвом плоде обязательна перфорация последующей головки.
Тампонада противопоказана, так как она не достигает цели и сопряжена с возможностью увеличения кровотечения и внесением инфекции.
Одновременно с применением мероприятий по борьбе с отслойкой плаценты необходимо вести энергичную борьбу с анемией путем переливания крови и введения кровезамещающих жидкостей, а также применения других средств.
После окончания родов возможно возникновение раннего послеродового кровотечения (в 11,5% по 3. С. Шуневой). Причиною его могут быть:
1. Недостаточная сократительная деятельность матки, обусловленная морфологическими изменениями последней и геморрагической инфильтрацией тканей.
2. Нарушение процессов свертывания крови, вследствие снижения уровня фибриногена.
Когда с атоническим кровотечением специальными мероприятиями справиться не удается и возникает прямая угроза жизни женщины, необходимо без промедления произвести либо надвлагалищную ампутацию, либо экстирпацию матки брюшностеночным или влагалищным путем с одновременным переливанием крови.
Профилактика. Катастрофический характер возникновения данного осложнения беременности определяет трудность его предупреждения. Тем не менее, врач должен рекомендовать беременной женщине, у которой имеются заболевания, предрасполагающие к отслойке плаценты (нефрит, повышенное артериальное давление, явления венозного стаза, резкая степень кахексии, базедова болезнь, явления токсемии и др.), соблюдать известный режим в течение беременности: диету соответственно основному заболеванию, гигиенический образ жизни и устранение всех условий, способных вызвать механический инсульт.
При наличии факторов, обусловливающих перенапряжение стенки матки за счет многоводия, многоплодия и т. п., показано применение соответствующих акушерских мероприятий в течение родового акта.
Рис. 65. Пальцевое расширение зева по Строганову.