Высокое прямое стояние стреловидного шва при головных предлежаниях

Данного рода аномалия вставления головки встречается редко (0,06%), все же врач должен быть знаком с ее особенностями, так как иногда может потребоваться акушерская помощь.

О высоком прямом стоянии стреловидного шва можно говорить лишь в тех случаях, когда последний длительно остается в прямом размере таза (или близко к нему), так как нередко кратковременное высокое прямое стояние стреловидного шва наблюдается в первые моменты при нормальном биомеханизме родов.

В зависимости от расположения спинки плода различают два вида высокого прямого стояния стреловидного шва (рис. 94, а, б):


Рис. 94. Высокое прямое состояние стреловидного шва. а — positio occipitalis pubica; б — positio occipitalis sacralis.

при спинке, обращенной кпереди, — передний вид (positio occipitalis pubica), кзади — задний вид (positio occipitalis sacralis). Передний вид высокого прямого стояния стреловидного шва встречается чаще, чем задний (5 : 3). При переднем виде стояния роды бывают самопроизвольными в 50—70%, при заднем — только в 25—30%.



Форма и размеры головки и входа в таз способствуют вставлению головки преимущественно в косом, реже — в поперечном и весьма редко — в прямом (чрезмерно широкий таз) размере входа. При нарушениях соотношений между размерами и формой головки и таза наступают изменения в биомеханизме родов.

Если в чрезмерно широких тазах продвижение головки совершается без какого-либо биомеханизма, то в узких тазах в зависимости от формы и размеров последних наблюдается и соответствующий биомеханизм.

Так, для плоских тазов свойственно длительное стояние стреловидного шва в поперечном размере таза; для поперечносуженных  (которые встречаются редко) характерно стояние стреловидного шва в прямом размере входа в таз. Но высокое прямое стояние стреловидного шва не свойственно исключительно поперечносуженному тазу; оно наблюдалось рядом авторов при нормальном, общесуженном и даже плоском тазе. Следовательно, причину высокого прямого стояния головки надо искать в каких-то других факторах.

Известно, что внутриутробное положение плода не есть что-либо постоянное. Плод в полости матки (при целых водах) может менять свое положение до периода раскрытия. Отсюда легко допустить, что при переходе плода из одной позиции в другую при наличии сильно выраженной родовой деятельности и внезапном отхождении вод головка может легко фиксироваться во входе в тот момент, когда спинка плода будет обращена кпереди или кзади. В результате этого возникает передний или задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва. Передний вид чаще встречается у повторнородящих с отвислым животом, а задний — у первородящих с упругими брюшными стенками.

В образовании высокого прямого стояния играют роль не только анатомические особенности костного таза, сильно развитые mm. psoates и перемена позиции плода, но и отклонения в форме головки — необычные отношения большого поперечного и малого косого размеров.



В норме большой поперечный размер несколько меньше малого косого, вследствие чего плоскость черепа по малому косому (planum suboccipito-bregmaticum) имеет продольно-овальную форму; если же большой поперечный размер превышает малый косой, то плоскость последнего принимает поперечноовальную форму. Эта особенность, наряду с другими причинами, является важным этиологическим моментом возникновения нетипичной установки головки во входе в таз (Г. Гентер).

Биомеханизм родов. Обычно роды протекают так, что стреловидный шов головки сначала устанавливается в косом размере, а уже в полости таза переходит в прямой.

При переднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва внутреннего поворота головки не происходит. Головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере; она сильно сгибается, упираясь подзатылочной областью в симфиз. Лобно-теменная область обращена к мысу; по мысу прежде всего скользит область большого родничка, а затем уже лоб. Рождение головки происходит в затылочном предлежании *.

При заднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва продвижение головки по родовому каналу в большинстве случаев затруднено, несмотря на эффективную родовую деятельность. Чтобы головка могла вступить в таз, требуется сильное ее сгибание и хорошо выраженная конфигурация.

Впереди мыса или глубже, впереди крестцовых позвонков, ближе к средней линии, располагается малый родничок. Большой родничок при исследовании обычно прощупать не удается, так как он стоит высоко за симфизом.

При энергичной родовой деятельности опустившаяся в полость таза головка чаще всего совершает поворот, в результате которого стреловидный шов переходит в косой размер таза, далее — в поперечный размер, в противоположный косой и, наконец, в прямой размер, но уже затылком к симфизу; рождение головки совершается так же, как при переднем виде затылочного предлежания. Там же, где внутреннего поворота не происходит, роды изредка (при небольших размерах головки) заканчиваются в заднем виде. Но в большинстве случаев  самопроизвольного изгнания плода при заднем виде прямого стояния (positio occipitalis sacralis) не происходит — приходится прибегать к оперативному родоразрешению.

Распознавание. Чрезмерно сильная, болезненная, затянувшаяся родовая деятельность при отсутствии продвижения головки после исключения явного несоответствия между величиной головки и размерами таза (гидроцефалии, уродства, опухоли) должна направить наше внимание на возможную неправильность в биомеханизме вставления.

Однако окончательное распознавание данной аномалии возможно только при влагалищном исследовании (иногда повторном). Но и при влагалищном исследовании также возможны ошибки вследствие высокого стояния головки, трудности достижения родничков, наличия родовой опухоли, расположенной в области стреловидного шва, и др.

Затяжной характер родового акта, преждевременное отхождение вод, длительная и затрудненная конфигурация головки, истощение роженицы и вторичная слабость родовой деятельности чрезвычайно отягощают прогноз для плода.

Роды при высоком стоянии стреловидного шва угрожают матери повышением температуры, растяжением нижнего сегмента и разрывом матки. Особенно тяжело протекают роды (как для матери, так и для плода) при заднем виде прямого стояния (positio occipitalis sacralis), так как в 70—75% приходится прибегать к оперативному вмешательству, которое само по себе небезразлично для здоровья матери и плода. При переднем виде прямого стояния стреловидного шва роды заканчиваются самопроизвольно, примерно в 70%.

Ведение родов при высоком прямом стоянии стреловидного шва должно быть в основном консервативным. Однако консерватизм не следует доводить до крайности, имея в виду интересы не только матери, но и плода и учитывая, в частности, какому сильному сдавлению подвергается головка последнего.

При живом плоде и подвижной или слегка прижатой ко входу в таз головке у роженицы, имеющей нормальных размеров таз, при полном или близко к полному раскрытию зева матки, рекомендуется ручной поворот головки вокруг вертикальной оси (прием Липмана). Прием заключается в том, что врач всей кистью руки входит в нижний сегмент матки, захватывает головку и поворачивает ее вокруг вертикальной оси в том направлении, в каком она легче поворачивается. Одновременно другой рукой через наружные покровы живота акушер старается повернуть в том же направлении и туловище плода. После поворота врач удерживает головку в приданном положении в течение нескольких минут до момента фиксации ее схватками, и только после этого кисть руки выводится наружу.

Как уже было сказано, для выполнения этого приема требуется ряд условий, которые часто отсутствуют (относительная подвижность головки при полном открытии зева и др.), так как высокое стояние стреловидного шва образуется лишь при отошедших водах, длительном стоянии головки во входе в таз и при условии энергичной родовой деятельности. Сказанное заставляет врача быть весьма осторожным в своих действиях.

При отсутствии условий для поворота головки и возникновения со стороны матери или плода показаний к быстрому окончанию родов показано родоразрешение кесаревым сечением. Практиковавшееся в прежние годы наложение акушерских щипцов, с помощью которых только высококвалифицированный врач в исключительных случаях мог успешно совершить ротацию головки плода, в настоящее время не проводится из-за опасности нанесения тяжелой травмы матери и плоду.

При головке плода, опустившейся в полость таза, роды обычно заканчиваются самопроизвольно. Только в случаях возникшей вторичной слабости родовых сил или ухудшения состояния плода (асфиксия) показано оперативное родоразрешение.

Таким образом, если роды при высоком прямом стоянии стреловидного шва самопроизвольно не заканчиваются, показана операция кесарева сечения и в исключительных случаях (при невозможности ее применения) — перфорация головки с краниоклазией.

* Иногда головка все же проделывает внутренний поворот, т. е. переходит в один из косых размеров, а на дне таза — в прямой и роды идут как при обычном затылочном предлежании.